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[接上页] 体重 ...................... 公斤体高 ................................. 毫米 眼:视力敏锐度右 ...................... 左 ...................... 耳 .............................. 心血管系统脉搏率 ............................................ 血压 ................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... 腹部 ................................................................................................................. 疝 .............................................................................................................. 泌尿生殖系统 ................................................................................................. 尿 ................... 比重 .................... 白蛋白 .................... 糖 ..................... 骨骼系统 ......................................................................................................... 上肢 .......................................................................................................... 下肢 .......................................................................................................... 神经系统 .................................................................................................. ................................................................................................................... B.胸部X光检查(日期 ................................ ) ............................................................................................................医生报告 (进行X光检查的医生) 如下: ......................................................................................................... ....................................................................................................... ...................................................................................................... C.本人已按照本报告检查上述 ................................................................, (全名) 并认为他适合/不适合*在《工厂及工业经营规例》第IIA部所适用的工业经营中从事地底工作。 日期: ...................................... 进行检查的医生签署: .......................................................................... 进行检查的医生姓名: .......................................................................... (正楷) 地址: ........................................................................................................ ........................................................................................................ 电话号码: .............................................................................................. ______________________________________________________________________ 注:(a)本表格填妥后,一份应由进行检查的医生以机密函件方式送交劳工处职业健康科的职业健康科主任医生。另一份则由进行检查的医生保留。 (b)*删去不适用者。 (1982年第248号法律公告;1984年第238号法律公告) ___________ 表格3 [第16C(4)条] 工厂及工业经营规例 雇员/准雇员*体格适合证明书 致: ........................................................................................................................... (工业经营东主) ............................................................................................................................. (工业经营地址) 本人谨此证明 ............................................................................................ 先生 (全名) 住址为 ....................................................................................................................... (住址) 已按照《工厂及工业经营规例》第16C(3)条接受身体检查,他适合/不适合*在该规例第IIA部所适用的工业经营中从事地底工作。 发出日期: ....................................................................................................... 签署: .............................................................................................................. (职业健康科主任医生) 注:*删去不适用者。 (1969年第132号法律公告;1982年第248号法律公告) 第59A章 附表3(废除) (由1992年第239号法律公告废除) |