【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473081 什么是编号？
【正 文】
第11页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(三)
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[接上页] 甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。 甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg， 500mg或1000mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1） 我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2） 我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3） 我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4） 我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5） 我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6） 我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7） 我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8） 我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9） 我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11） 我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2. 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 日 3、免疫净化治疗知情同意书 北京大学人民医院 免疫净化治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行免疫净化治疗。 自身免疫病患者的血清中含有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴细胞，这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻止或缓解自身免疫性疾病的损伤，缓解病情并为药物治疗创造有利条件。 免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本Plasaue Iq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。 患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。 治疗潜在风险和对策 |
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