【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473081 什么是编号？
【正 文】
第17页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(三)
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[接上页] 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。 2）严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3）感染（包括局部和全身）。 4）急性心肌梗死。 5）急性心衰、休克。 6）颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿。 7）血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8）导管断裂、打结。 9）血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。 10） 手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。 11） 穿刺不成功。 12） 手术中血管痉挛。 13） 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14） 放射线可能造成损伤。 15） 手术过程中形成假动脉瘤。 16） 部分材料是自费的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、锥颅血肿清除术知情同意书 北京大学人民医院 锥颅血肿清除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有脑出血，需要在 麻醉下进行 手术。 颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉，创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。 微创颅内血肿清除术，方法简便，定位准确，局部麻醉，不开颅，手术时间短，对患者创伤极轻。特别是不需要复杂设备和环境，易于开展，费用降低，病程缩短，患者康复快，生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一种新的途径和方法。 手术适应证：微创清除颅内血肿损伤轻微，采用局部麻醉，适用于高血压脑出血幕上出血量超过40 ml以上，小脑出血1 0 ml以上的深、浅部血肿者，除非患者处于濒死状态，或者有重要器官功能极度衰竭，无治疗意义。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）脑出血本身病情很重，锥颅过程中患者呼吸心跳停止。 2）血肿难以吸出，术后病情无改善。 3）穿刺过程本身就是一种损伤，造成脑组织出血，脑水肿加重。 4）血肿部位再次脑出血。 5）颅内感染。 6）伤口不愈，形成脑脊液漏。 7）长期昏迷，植物状态。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 |
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