【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473081 什么是编号？
【正 文】
第5页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(三)
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[接上页] 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）过敏反应； 2）抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）； 3）发热反应； 4）暂时性低血压； 5）与被采集者原有疾病相关的意外； 6）穿刺局部血肿、疼痛； 7）机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）； 8）其它： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者签名 签名日期 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者授权亲属签名 与供者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 北京大学人民医院 供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症： 1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防； 2．基础疾病已经复发，进行治疗； 3．植入不良； 4．其他：。 治疗潜在风险和对策 医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）输注无效； 2）输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防治； 3）输注后出现造血功能严重受抑制； 4）CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染； 5）其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者签名 签名日期 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者授权亲属签名 与供者关系签名日期 年月日 医生陈述 我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书 北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行治疗。 治疗的适应症及术前准备一般流程： |
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