【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473081 什么是编号？
【正 文】
第7页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(三)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 北京大学人民医院 自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 。 1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。 2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。 3．动员方案： 4. 自体外周干细胞冻存 在北京市脐带血造血干细胞库完成，干细胞在-196℃液氮保存，以备AST时应用。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策： 1）动员方案的危险和副反应： l 大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。 l 血象降低，感染，出血等合并症。 l G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。 l 其他： 2）自体外周干细胞采集： l 采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。 l 一次采集不够，需要再次动员采集。 l 动员后出现严重并发症而无法进行采集。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。 l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 北京大学人民医院 自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 治疗。 1．AST术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授，主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。 2．目前治疗患者本病的方法：化疗、HSCT。 3．自体骨髓及/或外周血造血干细胞移植（以下简称AST）的适应症： <1>．患者疾病诊断明确； <2>．结合患者的具体情况，目前AST为治疗疾病的较合适的选择； <3>．患者查体无AST的禁忌症，符合AST的要求； <4>. 有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。 4．AST前的准备： <1>．已对患者病情进行评估，并再次确认AST的适应症及移植时机； <2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>．预处理方案为：，移植物来源为：。 5．AST的一般流程： <1>．患者药浴，进入洁净室，行中心静脉插管。 <2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>．按常规进行自体骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>．防治脏器损害、感染。 <5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 6．AST后的效果：预计非复发死亡率约10%左右；AST后白血病复发率约50%左右；AST后多发性骨髓瘤复发率90% 以上。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体造血干细胞移植可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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