|
[接上页] E17-1 名称 E17-2. 来源 E17-3 是否遵医嘱* E17-4 是否 出现副作用 E17-5 没有使用或停止使用的原因# E17-1_ 西药1 西药2 E17-2_ 西药3 西药4 E17-3_ 中药治疗 理疗 E17-4_ 手术治疗 心理治疗 E17-5_ 其他 * 是否遵医嘱?1. 严格按照医嘱服药2. 自行加药(剂量) 3. 自行减药(剂量) 4. 自行调整用药剂量(即自己根据病情来增加或减少服用药物的剂量) # 没有使用或停止使用的原因:1. 自认病轻,没有必要吃药 了2. 觉得已经痊愈,不再需要吃药了3. 在外面(指出门在外)服药不方便4. 害怕别人知道自己有精神病5. 吃药副反应太重6. 药费太高7. 没有时间去买药8. 到医院买药不方便9. 没有钱买药10. 治不好11. 其他 (跳至E19) E18 如果最近一年没有接受任何治疗,原因是什么? E18_ 1. 自认病轻,没有必要去看病。 3. 在外面(指出门在外)服药不方便。 5. 觉得去看精神病是件丢脸的事。 7. 看病的手续繁琐。 9. 医生对病人的态度不好。 11. 经济比较困难。 13. 治不好。 2. 觉得已经痊愈,不再需要吃药。 4. 吃药副反应太重。 6. 害怕别人知道自己有精神病。 8. 医疗费用太高。 10. 没有时间去看病。 12. 到医院看病不方便。 14. 其他: 。 E19 从起病到现在,总的医疗费用大约为: (元) E19_ E20 最近一年内,您因本病看过几次门诊(包括专科和非专科机构)? (次) E20_ E21 最近一年内,您的复查情况是: E21_ 1. 没有复查过。(跳到E23) 2. 定期复查。大约 月复查一次。 3. 不定期复查。 E22 最近一次复查的医疗机构名称: E22_ 该医疗机构类别:1.精神专科医院2.设有精神科的综合医院3.未设精神科的综合医院 4. 社区卫生服务中心 5. 其他: 99. 不清楚 (跳到E24) E23 没有复查的主要原因? E23_ 1. 不知道需要复查。 3. 觉得去看精神病是件丢脸的事。 5. 医疗费用太高。 7. 看病的手续繁琐。 9. 经济比较困难。 11. 反正治不好,所以就没有去复查了。 2. 自认痊愈,没有必要复查。 4. 害怕别人知道自己有精神病。 6. 医生对病人的态度不好。 8. 没有时间去复查。 10. 到医院看病不方便。 12. 其他。 E24 到目前为止的治疗效果: 1. 无效或恶化。2. 有一定的效果。3. 效果明显。4. 已经痊愈。99. 不清楚。 E24_ F. 康复情况 F1 您是否进行过康复治疗? 1. 是2. 否99.不记得(选2或99,跳到F5) F1 _ F2 您第一次接受康复治疗的时间是: 年 月 日 F2/ /_ F3 您接受过哪些康复治疗? F2 _ 1. 坚持精神药物治疗。 3. 生活技能训练。 5. 用药自我治理。 7. 文娱疗法。 9. 家庭干预。 11. 家庭病床。 13. 其他 。 2. 心理咨询或治疗。 4. 社会技能训练。 6. 作业疗法。 8. 辅助就业训练。 10. 家庭心理教育。 12. 家庭危机干预。 F4 康复治疗的效果如何? F3 _ 1. 无效,已放弃治疗。 3. 有效,尚在治疗中。 5. 已经痊愈。。 2. 无效,尚在治疗中。 4. 效果明显,尚在治疗中。 6. 不清楚。 (跳到G1) F5 从未接受过任何形式的康复治疗,其主要原因是: F4 _ 1. 不知道需要进行康复治疗。 3. 认为病已经好了,不需要进行康复治疗。 5. 康复治疗的费用太高。 7. 路程比较远,康复治疗不方便。 9. 反正治不好,所以就没去进行康复治疗。 2. 不知道去哪里接受康复治疗。 4. 康复治疗没有什么效果。 6. 没时间去医院或康复机构接受康复治疗。 8. 经济比较困难。 10. 其他 。 G. 其他相关因素 G1 您现在享受的医疗制度是:1.公费2.合作医疗3.医疗保险4.自费5.其他: G1 _ G2 个人承担医疗费用的比例: %99.不清楚 G2 _ G3 家庭主事人(当家人)与调查对象的关系:1.爷爷或奶奶 2.父母 3.夫妻 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他: 99.不清楚 G3 _ G4 家庭主事人受教育程度:1.小学以下2.小学3.初中4.高中或中专5.大专及大专以上 G4 _ G5 家庭主事人的职业:1.企业工人2.农民3.事业单位职工4.管理人员5.医务人员6.军人7.教师8.学生9.个体经商10.外出务工11.领导干部12.其他: G5 _ G6 家庭成员最高受教育程度:1.小学以下 2.小学3.初中4.高中或中专 5. 大专及大专以上 G6 _ G7 您是不是觉得患精神病是件丢脸的事?1.是2.说不清3.否99.不清楚或拒绝回答 G7 _ |