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【法规名称】 
【颁布部门】 上海市卫生局
【颁布时间】 2010-08-13
【实施时间】 2010-08-13
【效力属性】 有效
【法规编号】 501606  什么是编号?
【正  文】

第7页 上海市卫生局关于开展2010年麻疹疫苗强化免疫活动的通知

[接上页]
附:
  1.上海市麻疹疫苗强化免疫活动知情同意书
  2.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫摸底与接种情况登记表
  3.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫应种与实际接种情况汇总统计表
  4.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动前期督导表
  5.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动现场督导表
  6.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫接种率快速评估表
  7.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫接种率快速评估汇总表
  8.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动前期准备阶段信息表
  9.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动实施阶段信息表
  10.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动相关信息汇总表
  11.2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动总结模板
  附1:
  
  
上海市麻疹强化免疫活动接种知情同意书
  

  您好!
  麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病,易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等,甚至死亡。
  接种含麻疹成分疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长,实现我国消除麻疹的目标,2010年9月中旬,全国将统一开展含麻疹成分疫苗强化免疫活动。我市8月龄至14岁(1995年9月1日~2009年12月31日出生)的所有儿童,不论以前是否接种过含麻疹成分疫苗,或患过麻疹,都要免费接种1剂含麻疹成分疫苗。
  预防接种前,家长务必如实提供儿童身体健康状况。以下为接种禁忌症,如果您的孩子有以下情况,不能接种含麻疹成分疫苗:(1)已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏)、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者;(2)患急性疾病,严重慢性疾病,慢性疾病的急性发作期和发热者;(3)免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者;(4)曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病,未控制的癫痫等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病者。
  如果您的孩子有以下情况,暂时不能接种含麻疹成分疫苗,可在以后条件适宜时予以补种:(1)3个月内接种过免疫球蛋白;(2)近期注射过含麻疹成分疫苗或其他减毒活疫苗,需间隔1个月后补种;(3)强化免疫期间有感冒、发热等症状,待恢复健康后进行补种。
  接种疫苗后,请在接种现场留下观察30分钟!含麻疹成分疫苗的安全性很好,少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛,多数情况下2~3天可自行消失;1~2周内,可能出现一过性发热反应,一般持续1~2天可自行缓解;6~12天内,少数儿童可能出现一过性皮疹,一般不超过2天可自行缓解,通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状,请及时到医院就诊。
  请您在下方签字栏内签字确认后交给接种医生或交给托幼机构和学校的老师。
  接种前,我们会将同意接种的知情同意书再次发给您,您确认孩子无禁忌症或暂缓接种的状况后,请在再次确认栏内签字。
  签字后,如果是学龄前儿童,请在接种日由监护人带孩子、知情同意书、预防接种证到(本托幼机构  孩子原接种门诊)接种;如果是中小学生,请将知情同意书和接种证交给老师,我们将尽快安排孩子在校内接种。
  本方已认真阅读并理解本知情同意书内容
  
  

签字栏(同意接种)

儿童姓名:________

儿童出生日期:___年___月___日

监护人签字:________

联系电话:____________

签字栏(不同意接种)

儿童姓名:________

儿童出生日期:___年___月___日

监护人签字:________

联系电话:____________

签字日期:2010年___月___日

不同意原因简述:

___________________

再次确认栏

接种日:2010年___月___日

监护人签字:____________

签字日期:2010年___月___日


  如您还有疑问,请拨打上海市公共卫生热线电话(免费)咨询:12320
  
  
上海市疾病预防控制中心印制
  (本知情同意书由接种单位保存2年)
  

  附2-1:
  2010年上海市麻疹疫苗强化免疫摸底与接种情况登记表-集体机构
  (○本市  ○外来)
  区县: 教育机构所属接种门诊简称:
  教育机构简称:  联系人和电话: 班级:
  接种日期约定:a________ b________ c________
  疫苗约定:a(麻苗-上生-1ml) b(麻腮风-上生-0.5ml)
  批号约定:a______________ b______________ c______________
  
  

儿童姓名

出生日期

接种日期

疫苗/批号

未种原因

备注

 

 

 

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  填表说明:
  未种原因可归类为:①接种时外出;②接种禁忌;③临时禁忌;④签字拒绝;⑤未签字;⑥未回收到;⑨其他。
  附2-2:2010年上海市麻疹疫苗强化免疫摸底与接种登记表-散居
  (○本市  ○外来)
  区县: 接种门诊简称:
  接种日期约定:a________ b________ c________
  疫苗约定:a(麻苗-上生-1ml) b(麻腮风-上生-0.5ml)
  批号约定:a______________ b______________ c______________
  
  

儿童姓名

出生日期

联系方式

接种日期

疫苗/批号

未种原因

备注

 

 

 

 

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  填表说明:
  未种原因可归类为:
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