儿童 出生 年份

强免应种人数

强免实种人数c

强免接种率%

本市

外来

合计

本市

外来

合计

本市

外来

合计

对象数a

同意数b

对象数a

同意数b

对象数a

同意数b

c/a

c/b

c/a

c/b

c/a

c/b

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

合计

内 容

结果

一、组织领导

1．是否成立麻疹强化免疫领导小组？（以领导小组的人员名单为准）

2．领导小组成员是否参加了具体活动？如是，请列出哪类活动：____（启动、培训、宣传、社会动员等。）

3．在强化免疫开展之前是否已经完成了部门协调、协作？

哪些部门参与本次强化免疫活动：

4．是否有足够的人员参加麻疹疫苗的强化免疫活动？（根据现场了解和登记的人员名单）

本辖区接种人员与目标儿童的比例约为：1：____

5．工作经费落实情况：本级经费：________元，上级下拨经费_________元。

是否满足需要？

二、社会动员

6．是否召开了有政府官员和其它各部门参加的麻疹疫苗强化免疫的社会动员会？（以动员会的会议记录和政府发布的文件为准）

7．是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？（以相关实物为准）

8．是否分发（或在接种点张贴）强化免疫有关的宣传画或宣传单？（以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准）

9．是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）

10．群众是否知晓麻疹疫苗强化免疫的具体时间和目标人群？ （根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问5人，如果5人都能够正确回答强化免疫的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是”；至少有1人不能够正确回答则选“否”）

三、实施计划

11．是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）

12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？

13．是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？

14．强化免疫所需资金是否充足？（比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额）

四、人员培训

15．是否在规定的时间内完成了本级参与强化免疫活动人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？

培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？

16．是否在规定的时间内完成了下级工作人员关于强化免疫的培训？（以培训会议签到簿名单为准）

17．培训内容是否遵照实施方案的内容？

五、物资分配

18.本级冷链设备是否满足强化免疫期间疫苗运输、储存的需要？是否有解决冷链不足的可行性计划？

经本级分发到麻疹疫苗总剂次数：____，本级可供强化使用的冷链设备容积______升，其他方式临时解决的冷链容积： 升。

19．是否麻疹疫苗和配套数量的稀释液已经分发完毕？（以疫苗领发登记中麻疹疫苗和稀释液的记录、及接种单位实际麻疹疫苗和稀释液的数量为准）

20．冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？

21．是否就麻疹疫苗强化免疫过程中交通工具进行充分的安排?（包括疫苗运输、更换冰排、督导）

22．关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？

23．使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分安排？（各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成该项工作）

六、摸底、现场布置等

24．接种点的布置是否符合要求？

辖区共设置固定接种点（）个、临时接种点（ ）个、流动接种组（ ）个

25．是否成立强化免疫接种副反应处理小组？

26．接种点是否准备急救药品？

27．是否向下级派出足够的强化免疫活动督导员？

28．是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？

辖区共分发接种通知单（ ）份

29．是否对下级强化免疫摸底质量进行了评估，且结果达到要求？

内容

是

否

一、冷链

1．如麻疹疫苗和稀释液储存在冰箱中，查看该接种单位最近一个月的温度记录表，

确认麻疹疫苗是否储存在2oc～8oc？

2.如麻疹疫苗和稀释液储存在冷藏箱或冷场包，查看冰排是否处于未溶化状态?

3．根据接种计划，接种点有足够的麻疹疫苗和专用稀释液？

4．一次性注射器的数量与麻疹疫苗的人份数是否按1：1配备?

二、接种点的组织

5．该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？现场是否拥挤？

6．是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？

7．接种点分工是否合理?

8．该接种点是否有足够的桌椅供参与人员使用？

9．接种点是否张贴接种禁忌证的通知？

三、接种记录

10.接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？

11．该接种点能否正确登记儿童麻疹疫苗强化免疫的接种信息？（核实原始登记的内

容）

四、预防接种异常反应的监测

12．在该接种点是否有疑似预防接种异常反应的登记表格?

13．该接种点的疑似预防接种异常反应登记员是否知晓何种类型的异常反应需要报 告？

14．接种点的医生是否准备了肾上腺素等急救药品？

15．接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反应?

16．工作实施期间是否发生了疑似预防接种异常反应？

17．若有，是否按规定及时上报？

五、安全接种

18．接种点的医生能否正确使用注射器?（观察至少 2 名儿童的免疫接种过程）

19．注射器使用后，是否出现回盖针冒的现象?

20．接种前是否询问儿童的健康情况，并对可疑发热儿童测量体温？

六、接种过程

21．接种部位消毒是否正确?（尤其不允许用碘酒消毒）

22．开启疫苗操作是否正确？是否准确吸取和注射 0.5 ml 的麻疹疫苗?

23．注射部位是否是上臂三角肌? 疫苗是否经皮下注射?

24．接种后是否观察30分钟？

内容

是

否

七、废弃物的管理

25．是否有废弃物处理计划？

26．使用后的注射器及医疗废物是否正确处理？

八、宣传动员

27．接种点处是否有明显的强化免疫的标志？

28．接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语

29．儿童家长是否被提醒在麻疹疫苗强化免疫后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?

（观察接种完成后，儿童家长是否被提醒，或在接种证上预约下次接种的时间）

30．该社区是否利用各种宣传媒介通知了强化免疫开展的时间、地点、目的等?

九、家长知晓率

31．根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机调查5名儿童家长对强化免疫知

晓情况（针对疾病、接种时间地点、获得信息途径、活动的意义等）如果5人都能够正 确回答则选“是”，至少有1人不能够正确回答则选“否”

序号

姓名

出生 日期

年龄分组

居住状态

本次强化 是否接种

本次强化免疫前 麻疹免疫史（剂次）

本次接种地点

/接种单位

本次未接 种原因

本市

外来

1

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

2

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

3

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

4

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

5

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

6

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

7

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

8

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

9

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

10

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

11

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

12

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

13

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

14

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

15

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

16

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

17

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

18

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

19

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

20

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

21

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

22

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

23

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

24

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

25

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

26

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

27

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

28

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

29

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

30

a

b

c

是

否

0

1

≥2

不详

类型

儿童年龄分组[1]

合计

本县户籍儿童

外地户籍儿童

调查数

应种数

实种数

既往免疫史[2]

调查数

应种数

实种数

既往免疫史[2]

调查数

应种数

实种数

既往免疫史[2]

0剂次

1剂次

≥2剂次

不详

0剂次

1剂次

≥2剂次

不详

0剂次

1剂次

≥2剂次

不详

入户调查

8月～2岁

3～4岁

5～6岁

小计

非入户调查

8月～2岁

3～4岁

5～6岁

小计

学校

-

单位名称

组织动员情况

疫苗/注射器

目标人群摸底数

备注

是否发文及发文机构

是否下发强化免疫技术方案

是否成立领导小组

是否召开麻疹疫苗强化免疫启动会

是否成立aefi处理小组

是否成立技术指导组

疫苗采购/接收数

注射器采购/

接收数

本市儿童

外来儿童

合计

0=未发文 1=政府/办公厅 2=多局联合 3=卫生局 4=其他

0=未下发 1=政府/办公厅 2=卫生行政部门 3=疾控部门 4=其他

0=未成立 1=政府部门成立 2=卫生行政部门 3=疾控部门成立 4=其他

0=未召开 1=政府部门召开 2=卫生行政部门召开 3=疾控部门召开 4=其他

0=否 1=是

0=否 1=是

人份

支

根据《2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动实施方案》附件3填写

-

本级

下级1

下级2

下级3

……

单位

接种情况

aefi 总报告数

严重aefi报告数

摸底 登记数

拒种 人数

接种 人数

过敏性 休克

过敏性喉头水肿

过敏性紫癜

血小板减少性紫癜

其它

辖区合计

单位1

单位2

……

形式

单位

本级

下一级及以下合计

合计

备注

宣传动员会议

次

实际参与部门数

个

报刊宣传

次

广播宣传

次

电视宣传

次

宣传手册

本

发放告家长通知书

张

张贴宣传画

张

发放宣传单

张

挂横幅

条

墙报

版次

手机短信

条

流动宣传车

辆

单位名称

疫苗实际使用量（人份）

培训人数

设置接种点个数

参与强化免疫现场工作人数

经费投入（万元）

参与强化免疫督导人数

备注

接种人员

其他相关人员

固定

临时

流动

摸底调查

接种人员

现场组织者

接种补助

工作经费

定点督导

巡回督导

“本级”不需填写，“下级单位”填写下一级各单位的名称。

根据疫苗出入库记录统计

“本级”指表格填写单位本级实际负责培训人数。“下级单位”包括下级单位本级及以下各级实际培训人数之和

各级填写本辖区设置各种接种点个数

指直接参与目标人群摸底登记的人数

指在接种现场直接参与疫苗注射的人数

指参与现场接种组织（除注射疫苗的医务人员）包括预检登记、秩序维持等

“本级”指表格填写单位本级投入经费数，“下级单位”包括本级及以下各级投入之和

“本级”指表格填写单位本级实际参与相应督导人数；“下级单位”填写本级及以下各级投入相应督导人数之和

合计

0

本级

下级单位1

下级单位2

下级单位3

……

儿童出生年份

本次强化免疫应种人数

本次强化免疫实种人数

接种率

本市

外来

合计

本市

外来

合计

本市

外来

合计

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

合计

单位名称

本次强化免疫应种人数

本次强化免疫实种人数

　应种合计

　实种合计

本次强化免疫报告接种率

本市

外来

本市

外来

本市

外来

合计

合计

aefi分类

临床诊断

例数

发生率（/100万

合计

2006～2009

年出生

2004～2005

年出生

1995～2003

年出生

2006～2009

年出生

2004～2005

年出生

1995～2003

年出生

例数

发生率

（/100万）

一般反应

发热（37.1-37.5℃）

发热（37.6-38.5℃）

发热（≥38.6℃）

其它（不伴发热）

一般反应小计

异常反应

过敏性皮疹

过敏性休克

过敏性喉头水肿

血管性水肿

过敏性紫癜

血小板减少性紫癜

阿瑟氏反应

其它过敏反应

热性惊厥

癫痫

臂丛神经炎

多发性神经炎

格林巴利综合征

脑病

其他异常反应

异常反应小计

接种事故

局部化脓性感染

全身化脓性感染

其他接种事故

接种事故小计

偶合症

偶合症例数

心因性反应

晕厥（晕针）

癔症

其他心因性反应

心因性反应小计

待定

待定aefi例数

疫苗质量事故

疫苗质量事故起数

死亡例数　

aefi相关死亡

偶合死亡

死亡例数小计

合计