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[接上页] 违法嫌疑人或者代理人(签名):__________________________________ 其他利害关系人或者代理人(签名):______________________________ 证人(签名):____________________________________________________ 听证员(签名):________________________________________________ 听证主持人(签名):____________________________________________ 记录员(签名):__________年月日 式样十三 (此处印制公安机关名称) 公安行政处罚决定书 ×公()决字[]第 号 决定书正文载明以下内容: 1.被处罚人的基本情况(姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人); 2.违法事实和证据以及从重、从轻等情节(证人不愿意暴露姓名的,应当注意保密); 3.法律依据; 4.处罚种类及幅度; 5.履行方式及期限(含合并执行的情况); 6.对涉案财物的处理结果及对被处罚人的其他处理情况; 7.被处罚人的法律救济途径; 8.附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。 公安机关印章及决定日期 本文书一式三份,被处罚人和执行单位各一份,一份附卷。治安案件有被侵害人的,复印送被侵害人一份。 ┌────────────────────────────────────────┐ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │ 公安行政处罚决定书 │ ││ │ ×公( )决字[ ]第号 │ ││ │案由_______________________________________________________________________ │ │被处罚人________________________性别____________出生日期_______________________ │ │身份证件种类及号码_____________________________________________________________ │ │现 住 址_______________________________________________________________________ │ │工作单位_______________________________________________________________________ │ │法定代表人_____________________________________________________________________ │ │行政处罚决定___________________________________________________________________ │ │办案单位_______________________________________________________________________ │ │承 办 人_______________________________________________________________________ │ │批 准 人_______________________________________________________________________ │ │填 发 人_______________________________________________________________________ │ │填发日期_______________________________________________________________________ │ ││ └────────────────────────────────────────┘ 存根 ┌────────────────────────────────────────┐ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │ 公安行政处罚决定书 │ ││ │ ×公( )决字[]第号│ ││ │被处罚人____________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │现查明______________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │______________________________________________________________________________。│ │以上事实有______________________________________________________等证据证实。│ │根据________________________________________________________________________│ │______________________________________________________________________________,│ │现决定__________________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │______________________________________________________________________________。│ │履行方式:__________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │______________________________________________________________________________。│ │ 被处罚人如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向_________________申请│ │行政复议或者在三个月内依法向____________________________________人民法院提起行政│ │诉讼。│ │附:________________________清单共____________份。│ ││ ││ │(公安机关印章)│ │ 年月日 │ ││ │被处罚人(签名):│ │ 年 月日│ ││ └────────────────────────────────────────┘ |