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[接上页] ││││││ (接收人签收) │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ │││││││ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │││││││ ├───┴────────┴──────┼───┴────────┴────────┤ │物品持有人、见证人(签名):│承办人(签名):│ │││ │年月日│年月日│ └───────────────────┴─────────────────────┘ 一式两份,一份交物品持有人,一份附卷。 式样十七 ┌─────────────────────────────────────────┐ │(此处加盖公安机关印章)│ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │收缴/追缴物品清单 │ ││ │ ×公( )缴字[]第号│ ││ │根据__________________________________________________________________________│ │对物品持有人______________________________________________________________________│ │__________________________________________________________________________________│ │的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定,可以在收到本清单之日起六十日内向___________│ │__________申请行政复议或者在三个月内依法向________________________________________│ │_____人民法院提起行政诉讼。 │ ├───┬────────┬─────┬───┬─────────┬────────┤ │ 编号 │名称│ 规格 │ 数量 │ 特征 │发还情况│ ││││││ (接收人签收) │ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤ │││││││ ├───┴────────┴─────┼───┴─────────┴────────┤ │物品持有人、见证人(签名): │承办人(签名): │ │││ │││ │ 年 月 日 │年 月 日│ └──────────────────┴──────────────────────┘ 一式两份,一份 |