|
[接上页] 一式三份,被处罚人和执行单位各一份,一份附卷。治安案件有被侵害人的,复印送被侵害人一份。 式样十四 ┌────────────────────────────────────────┐ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │ 当场处罚决定书 │ ││ │编号:│ ││ │被处罚人________________________________________________________________________│ │性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________│ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │现住址__________________________________________________________________________│ │工作单位________________________________________________________________________│ │因________________________________________________________________________,│ │根据________________________第____________条第____________款第____________项规定│ │,决定给予______________________________________________________________的处罚。│ │履行方式:_______________________________________________________________。 │ │被处罚人如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________│ │_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。│ │处罚地点____________________________________________________________________│ │办案人民警察(签名或盖章)__________________________________________________│ ││ ││ │(处罚机关印章)│ │ 年月日 │ ││ │被处罚人(签名):│ │ 年 月 日 │ ││ └────────────────────────────────────────┘ 一式两份,一份交被处罚人,一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的,二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。 式样十五 ┌─────────────────────────────────────────┐ │(此处加盖公安机关印章)│ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │ 没收违法所得、非法财物清单 │ ││ │根据_______公()决字[]第_______号(公安行政处罚决定书文号)的决定,对被│ │处罚人_________________________________________的下列物品予以没收。 │ ├───┬─────────┬─────┬───┬─────────┬───────┤ │编号│ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤ │││││││ ├───┴─────────┴─────┼───┴─────────┴───────┤ │被处罚人(签名):│承办人(签名):│ │││ │年月日│ 年月 日│ └───────────────────┴─────────────────────┘ 一式两份,一份交被处罚人,一份附卷。 式样十六 ┌─────────────────────────────────────────┐ │(此处加盖公安机关印章)│ ││ │(此处印制公安机关名称)│ │扣押物品清单│ ││ │物品持有人________________(性别________年龄________单位法定代表人________现住│ │址及联系方式________________________________________)持有的下列物品与____________│ │____________________________案件有关,需要作为证据,依法予以扣押。│ ├───┬────────┬──────┬───┬────────┬────────┤ │ 编号 │名称│规格│ 数量 │特征│发还情况│ |