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　　│地方法院发还提存金有价证券贵重物品通知│
　　
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　　│具领人姓名││特别代理人姓名││原缴款款姓名││
　　
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　　││取│
　　
　　│案号│年度字第号│
　　
　　││存│
　　
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　　││担保│││
　　
　　│案由│提存│缴纳日期│年月日│
　　
　　││清偿│││
　　
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　　│发│现金│ (新台币) 仟万佰万拾万千百拾元│
　　
　　│还││角分整│
　　
　　│标├───┼───┬───┬───┬─┬──┬────┬──┤
　　
　　│的│有价证││数量及││息││票面或所││
　　
　　││券名称││单位││票││值金额││
　　
　　│├───┼───┴───┴───┴─┴──┴────┴──┤
　　
　　││贵重物││
　　
　　││品名称││
　　
　　││数量││
　　
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　　│备注││
　　
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　　│本通知所列保管品││提存所佐理员│提存所主任│核准日期│
　　
　　│准由领取人具领│核准││││
　　
　　││单位├──────┼─────┼─┬─┬─┤
　　
　　│此致│人员│││年│月│日│
　　
　　││签章││├─┼─┼─┤
　　
　　│本院会计室│││││││
　　
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　　代岁入类支出传票岁入类代字第 号
　　
　　中华民国年 月 日
　　
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　　│││现金出│
　　
　　│会计科目│金额│纳揯记│
　　
　　│││簿│
　　
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