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[接上页] 三、报告中填写空间不够可另附页。 四、请使用A4规格纸张复制此报告。 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人(联系电话) 法定代表人 技术负责人 单位基本情况及自荐理由: 申请许可检验类别及许可检验项目: 所附资料:(卫生安全性检验机构请在提交的资料前打√) □ 化妆品行政许可检验机构资格认定自荐报告 □ 法人资格证明材料(复印件) □ 国家有关认证认可部门颁发的资质认定证书及附表(复印件) □ 实验动物使用许可证(复印件) □ 卫生化学实验室、微生物实验室、毒理学实验室,以及有关卫生安全性检验实验室的情况介绍,并附实验室(包括动物实验室)平面布局图 □ 卫生化学、微生物、毒理学检验仪器设备一览表和卫生化学、微生物、毒理学检验人员、管理人员基本情况一览表,其内容应当与国家有关认证认可部门颁发的资质认定证书信息一致 □ 既往完成相关工作总结报告,包括能代表本单位卫生安全性检验能力的典型试验报告资料 □ 其他参考资料 单位法定代表人签字单位公章 年 月 日年 月 日 所附资料:(人体安全性检验机构请在提交的资料前打√) □ 化妆品行政许可检验机构资格认定自荐报告 □ 法人资格证明材料(复印件) □ 化妆品皮肤病诊断机构资质证明文件(复印件) □ 人体安全性检验实验室有关的情况介绍,并附实验室平面布局图 □ 人体安全性检验仪器设备一览表和人体安全性检验人员及管理人员基本情况一览表 □ 既往完成相关工作总结报告,包括能代表本单位人体安全性检验能力的典型试验报告资料 □ 其他参考资料 单位法定代表人签字 单位公章 年 月 日年 月 日 表7: 化妆品行政许可检验机构资格认定 省级食品药品监督管理部门推荐意见 被推荐单位 名称 受理编号 申请类别 □首次申请□变更申请 □ 其他(请说明): 申请许可检验 机构类别 □ 卫生安全性检验机构□ 人体安全性检验机构 被推荐单位 法定代表人 审查内容 推荐意见 经办人 (公章) 年 月 日 电话 表8: 化妆品行政许可检验机构资格认定现场核查 样品可溯源性考核表 检验机构名称 评价项目 评价结果 专门样品受理部门 □有 □无 样品检验申请表 □有 □无 申请表内容齐全① □是 □否 样品受理通知书 □有 □无 通知书内容齐全② □是 □否 样品检验交接单 □有 □无 交接单内容齐全③ □是 □否 样品保管室 □有 □无 保管室符合要求④ □是 □否 综合评价: 样品唯一性标识、样品保存条件、样品处理、样品保存标识 核查人员签名: 年 月 日 注:① 应当包括:送检样品名称、类别、规格、数量、性状、批号、保质期、企业信息、送检日期、受理日期、送样人及受理人签字。 ② 应当包括:样品名称、受理编号、出具报告日期、检验机构公章。 ③ 应当包括:样品编号、性状、数量、完成日期、样品受理部门送样人和检验部门接受人签字。 ④ 有样品保管及销毁的规章制度。样品超过留存期限销毁时应当有检验机构负责人批准,并做好登记。保管室保管条件(温度、湿度、通风等)应当符合样品保存要求。 表9: 化妆品行政许可检验机构资格认定现场核查 实验室原始记录考核表 检验机构名称 实验室名称 原始记录编号 样品编号 1.受试样本记录(是否符合要求,下同) □符合 □有缺陷 □不符合 2.实验室和动物实验室的环境条件记录 □符合 □有缺陷 □不符合 3.仪器设备记录(不用也应有记录) □符合 □有缺陷 □不符合 4.动物种属、来源(合格证号) □符合 □有缺陷 □不符合 5.检测日期记录 □符合 □有缺陷 □不符合 6.检测、校核(审核)人员签名 □符合 □有缺陷 □不符合 7.检测方法及详细试验条件和操作记录 □符合 □有缺陷 □不符合 8.原始记录格式规范化 □符合 □有缺陷 □不符合 9.原始记录的可保存性 □符合 □有缺陷 □不符合 10.原始记录更改 □符合 □有缺陷 □不符合 11.原始记录归档情况 □符合 □有缺陷 □不符合 12.原始记录的可溯源性 □符合 □有缺陷 |