【法规名称】
【颁布部门】 珠海市人力资源和社会保障局
【发文字号】 珠人社[2010]40号
【颁布时间】 2010-02-05
【实施时间】 2010-02-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 480453 什么是编号？
【正 文】
珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知(2010修订)
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各有关单位： 根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准》予以印发，并提出以下意见，请认真执行： 一、参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付： （一）患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。 （二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。 二、参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料变更其所选病种定点服务单位： （一）工作单位或住址变动。 （二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。 （三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。 三、参保人所选的病种定点服务单位无相应药品或检查治疗项目，须到市内其它的医疗保险定点服务单位购药或检查治疗的，可凭所选病种定点服务单位出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。 四、参保人对因门诊病种年度审核被停止待遇有异议的，应自收到通知之日起60日内向市社会保险经办机构提出复核，同时提供病种相关的检查检验结果及病历等资料。经复核符合享受门诊特定病种待遇条件的，期间所发生的医疗费用可按病种规定予以支付。 本通知自发文之日起执行。《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）同时废止。 二Ｏ一Ｏ年二月五日 珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准 职工医疗保险部分 一、结核病（活动型） （一）肺结核 符合第1～3项中任1项或符合第4～9项中任3项： 1．痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。 2．支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。 3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。 4．典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。 5．抗结核治疗有效。 6．临床可排除其它非结核性肺部疾患。 7．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。 8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。 9．肺外组织病理证实结核病变。 （二）肺外结核 符合第1项或符合第2项及第3～9项中任3项： 1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。 2．典型的肺外器官结核临床症状和Ｘ线表现。 3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。 4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。 5．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。 6．抗结核治疗有效。 7．结核病接触史或肺结核病史。 8．腔液腺苷脱氢酶（ADA）>45u/L、腔液ADA/血清ADA比值>1，或溶菌酶（LZM）>80μg/mL，腔液ADA/血清ADA比值>1。 9．临床可排除其它非结核性疾患。 常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。 退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。由于检查检验结果尚未恢复正常，需继续治疗的，由2名相关病种专家提出申请，医院医务科加具意见，报市社会保险经办机构核定。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。 二、慢性阻塞性肺疾病 同时符合（一）、（二）或符合（三）： （一）有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD危险因素接触史。 （二）肺功能检查提示不完全可逆的气流受限，即使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。 （三）少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅于肺功能检查时FEV1/ FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断慢性阻塞性肺疾病。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。 三、高血压（合并靶器官损害） 凭3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、近6个月内正在口服抗高血压药物治疗的病史资料及以下5项之一认定，或凭二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下5项之一认定： |
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