【法规名称】
【颁布部门】 石家庄市政府
【发文字号】 石政办发[2011]55号
【颁布时间】 2011-12-30
【实施时间】 2012-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 577904 什么是编号？
【正 文】
第16页 石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知
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[接上页] 第五条 大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按居民基本医疗保险的有关规定执行。 第六条 大额补充医疗保险的医疗费用结算年度与居民基本医疗保险的结算年度一致。 第七条 当被保险人医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时，投保人应通知保险人。被保险人仍凭社会保障卡（医疗保险ic卡）和病历本就医，协议医疗机构仍应按居民基本医保的有关规定对其进行诊疗，但医疗费用需由个人垫付。诊治终结后，凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证（学生证、户口本）复印件、社会保障卡（医疗保险ic卡），通过投保人向保险人索赔。保险人应在20日内作出赔付。 第八条 本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为二年期限。期满后，投保人根据运行情况与保险人协商提出调整意见，经财政部门同意后，报市政府批准执行。 第九条 本办法本着为居民利益着想的宗旨，兼顾各方利益，期满后保险人如出现较大的亏损，投保人和保险人协商解决意见，经财政部门同意后，报市政府批准办理；如有盈余，经财政部门同意，保险人提取管理费后，结余部分返还投保人，留作下年度使用，或用于支付意外伤害保险医疗费。 第十条 本办法执行情况及居民大额补充医疗保险收支情况接受居民和审计部门的监督。 第十一条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额补充医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。 附件2. 石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法 第一条 为保障本市参加城镇基本医疗保险居民（简称居民）意外伤害医疗，联系意外伤害医疗管理实际，制定本办法。 第二条 意外伤害保险是指居民作为被保险人，由各级居民基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，按商业保险原则，向作为保险人的商业保险公司（以下简称保险人）投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用，由保险人按规定赔付。 第三条 意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。 第四条 意外伤害保险的保险期间为一年，保险年度按医疗保险年度计算（上年12月26日至当年12月25日）。意外伤害保险费每年每人为10元，由投保人统一缴纳。 第五条 被保险人因意外伤害（含意外伤害的后续治疗）在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗（急诊和抢救除外），或在异地医疗机构接受治疗，均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗力导致的延迟除外。 第六条 被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院，或在外地医疗机构住院，经保险人认定，符合意外伤害保险支付范围的医疗费，按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。 应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令2011第15号令）的相关规定执行。 第七条 在一个保险年度内，被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额，执行基本医疗保险的年度支付限额，其中属于基本医疗保险支付范围的，由投保人支付，属于意外伤害保险支付范围的，由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分，由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。 第八条 保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时，按保险协议，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。 |
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