新化学物质首次活动情况报告表

（进口用）

接收编号：

接收时间：

1　新化学物质信息

化学名称（中文）：

登记证号：

2　国内进口单位信息

名称：

联系人姓名：

电话：

e-mail：

3　首次进口信息

入境日期：　；入境口岸：　；进口量：　 （吨）

进口贸易方式：一般贸易；来料加工装配贸易；进料加工贸易；保税仓库进出境货物

入境商品名称：

产品外包装的照片（含标签）：

境外贸易商名称：

境外贸易商所属（国家/地区）：

进口时的包装说明：

4　向首家加工使用者转移的信息

进口后转移过程：直接转移；贮存后转移，贮存地点；转移时的商品名称：

转移日期：　；（预计）到达日期：；转移量：（吨）

转移方式：海运；公路；铁路；水路；航空；其他，

5　首家加工使用者信息

名称：

法定代表人：

联系人：

电话：

传真：

地址：省（区、市）地区 （市、州、盟）

　县（区、旗）　乡（镇）　街（道、路、村）　 号，邮编：

厂门坐标

经度： 　 　 ° 　 　ˊ 　 　"，纬度 　 　° 　 　ˊ 　 　"

是否在工业园区：否；是，工业园区名称： ；国家级；省级；其他

所属的省级环境保护主管部门：　 ；所属的市级环境保护主管部门：　

6　登记证上记载风险控制措施的落实情况：

7　其他需说明的情况：

填表人（签字）：

　（报告单位盖章）

填表人电话： 填表日期：　 年　 月　 日

新化学物质首次活动情况报告表

（生产用）

接收编号：

接收时间：

1　新化学物质信息

化学名称（中文）：

登记证号：

2　生产单位信息

名称：

地址：省（区、市）地区 （市、州、盟）

　县（区、旗）　乡（镇）　街（道、路、村）　号，邮编：

厂门坐标

经度： 　 　 ° 　 　ˊ 　 　"，纬度 　 　° 　 　ˊ 　 　"

联系人姓名：　；电话：　；传真：　

是否在工业园区：否；是，工业园区名称：　 ；国家级，省级，其他　

所属的省级环境保护主管部门：；所属的地县级环境保护主管部门：

3　首次生产信息

开始生产时间： ；首次生产期：　 ；首次生产量： （吨）

新化学物质生产（产品）的纯度：；产品的上市商品名称：

首次生产后，产品的包装说明：

产品外包装的照片

首次生产后，产品的贮存地点和贮存条件说明：

4　登记证上记载的风险控制措施的落实情况：

5　其他需说明的情况：

填表人（签字）：

（报告单位盖章）

填表人电话：　 报告（填表）日期：　 年　 月　 日