新化学物质简易申报表

受理号：

受理时间：

第一部分 申报人信息

1.1 申报人信息 （境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：　 ） 邮寄

名称：

地址

境内

工商注册地址：　 省（区、市）　 市（地区、州、盟）　 区

邮编：　

实际活动发生地址：

境外

联系人：；电话： ；手机：；email：　

互联网址：http：//

境外可不填

行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；

行业代码：

性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型，

法定代表人：

法人机构代码：-

职工人数：　；安全环保管理人数：　 ；占地面积（平方米）：　

所属集团（或主管单位）：

1.2 代理人信息（代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：　 ） 邮寄

名称：

法定代表人：

法人机构代码：-

联系人姓名：　 ，e-mail：　 ，固定电话：　 ，手机：　

地址：　省（区、市） 市（地区、州、盟）　区　邮编：

1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： 同意；不同意

1.4 申报声明

我声明：

（一） 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；

（二） 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；

（三） 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

（四） 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；

（五） 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

（申报人签章）（代理人签章）

法定代表人（授权签证人） 签章：　 法定代表人（授权签证人）签字：

签署日期：　 年　 月　 日　 签署日期：　 年　 月　 日

第二部分 简易申报基本情况

2.1 申报理由

基本情形：年生产量或进口量不满1吨；

特殊情形（特殊情形理由的说明附件号：　 ）

中间体且年生产量或进口量不满1吨

仅供出口且年生产量不满1吨

科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨

新化学物质单体含量低于2％的聚合物

低关注聚合物

工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨，且不超过两年

2.2 申报活动及申报量

生产；申报量（吨/年）： ；预计生产地：　 省（区，市）　市/县

进口；申报量（吨/年）： ；预计进口地点：　 省（区，市）　市/县，口岸名：

2.3 申报用途：（保密）

2.4 第三方提供信息（保密） 否；是（第三方提供信息清单附件号：　 ）

第三方单位名称：　 ；联系人：

固定电话：　 ；手机： ；e-mail：

2.5 国内加工使用方信息（保密）

名称：

联系人：　 电话：　 e-mail：

地址：省（区、市）市（地区、州、盟）区

邮编：　

互联网址：http：//　

2.6 其他说明：

第三部分 申报物质信息

3.1 申报物质化学名称未查新；已查新（查新回执号：　 ）

化学名称

（保密）

中文：

英文（iupac名；cas名）：

物质类别：有唯一、确定分子结构；无唯一、确定分子结构；聚合物，（聚合物信息附件号：　 ）

类　名

中文：

英文：

其他名称：

3.2 结构信息

分子式（保密）：

分子量：

cas号（保密）：

结构式（保密）：

3.3 存在形式（保密）：纯物质；配制品，申报物质浓度　，配制介质名称：

物品（申报物质在物品中的重量百分比）　

3.4 申报物质的性质

性状描述：

常温常压下状态：固体；液体；气体；其他　

熔点（℃）：

水中溶解度（g/l）：

正辛醇/水分配系数（log pow）：

国内生态毒性测试结果：

（测试报告附件号：　 ）

其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息（附件号：　 ）

3.5 包装说明：

3.6 生产工艺流程描述（保密）（生产工艺流程图及说明附件号：　 ）

3.7 暴露和使用方式描述（保密）（暴露和使用方式描述附件号：　 ）

3.8 申报附件：本申报表共　份附件；（附件清单附件号：　 ）