新化学物质科学研究备案表

受理号：

受理时间：

第一部分 申报人信息

1.1 申报人信息 （境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：　 ）

名称：

地址

境内

工商注册地址：　 省（区、市）　 市（地区、州、盟） 区 邮编：

实际活动发生地址：

境外

联系人：；电话： ；手机：；email：　

互联网址：http：//

境外可不填

行业分类，门类： 大类： 中类： 　小类： ；行业代码：

性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型，

法定代表人：

法人机构代码：-

职工人数：　 ；安全环保管理人数：；占地面积（平方米）：

所属集团（或主管单位）：

1.2 代理人信息（代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：　 ）

名称：

法定代表人：

法人机构代码：-

联系人姓名：　 ，e-mail：　 ，固定电话：　 ，手机：　

地址：　省（区、市）市（地区、州、盟）区 邮编：

1.3 实施科学研究的单位信息（科学研究的单位法人证书和营业执照复印件附件号：　 ）

单位名称：

地址：省（区、市）市（地区、州、盟）区 邮编：

单位法人姓名：

法人机构代码：-

性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型，

1.4 申报声明

我声明：

（一） 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；

（二） 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；

（三） 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

（四） 同意在核准的申报量范围内，按《新化学物质环境管理办法》（环境保护部令第7号）第三十四条规定下进行科研活动；

（五） 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

（申报人签章） （代理人签章）

法定代表人（授权签证人） 签章：法定代表人（授权签证人）签字：

签署日期：　 年　 月　 日签署日期：　 年　 月　 日

第二部分 科学研究备案基本情况

2.1 申报物质化学名称　申报物质数量（共 　个）（注：超出1个时，以列表方式提供2.1～2.4、2.9项信息）

化学名称

（保密）

中文：

英文：

其他名称：

2.2 结构信息

分子式（保密）：

分子量：

cas号（保密）：

2.3 申报物质常温常压下状态：固体；液体；气体；其他　

2.4 申报活动及申报量：生产；申报量（千克）：　；进口；申报量（千克）：　

2.5 申报理由

以科学研究为目的，新化学物质年生产量或者进口量不满0.1吨的；

为了在中国境内用中国的供试生物进行新化学物质生态毒理学特性测试而进口新化学物质测试样品的。

2.6 第三方提供信息（保密） 否；是（第三方提供信息清单附件号：　 ）

第三方单位名称：；联系人：

固定电话：　 ；手机： ；e-mail：

2.7 科研项目的技术责任人信息

姓名：

专业领域：

电话：

职称：

e-mail：

2.8 科学研究的主要设施情况：

2.9 科学研究项目的情况（保密）

项目名称：

项目目标和计划：

申报物质在项目中的用量、用途和功效：

2.10 科学研究过程中对新化学物质的现有管理要求：

2.11 科学研究后对废弃新化学物质的管理处置措施：