新化学物质常规申报表

受理号：

受理时间：

第一部分 申报人信息

1.1 申报人信息（境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：　 ）邮寄

名称：

地址

境内

工商注册地址：　 省（区、市）　 市（地区、州、盟）　区

邮编：

实际活动发生地址：

境外

联系人：；电话： ；手机：；email：　

互联网址：http：//

境外可不填

行业分类，门类：　 大类：　 中类：　　小类：　；

行业代码：

性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型，

法定代表人：

法人机构代码：-

职工人数：　 ；安全环保管理人数：；占地面积（平方米）：

所属集团（或主管单位）：　

1.2 代理人信息 （代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：　 ）　邮寄

名称：

法定代表人：

法人机构代码：-

联系人姓名：　 ，e-mail：　 ，固定电话：　 ，

手机：　

地址：省（自治区、直辖市）　 市（地区、州、盟）区　

邮编：

1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：　同意；不同意

1.4 申报声明

我声明：

（一） 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；

（二） 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；

（三） 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

（四） 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；

（五） 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

（申报人签章） （代理人签章）

法定代表人（授权签证人） 签章：法定代表人（授权签证人）签字：

签署日期：　 年　 月　 日签署日期：　 年　 月　 日

第二部分 常规申报基本情况

2.1 申报形式

常规申报；

联合申报：共 　 个申报人；

系列申报：共 　 种申报物质； （系列申报证明文件附件号：　 ）

重复申报：前登记证号　 ； （授权使用数据证明文件附件号：　 ）

变更量级申报：前登记证号　 ；

变更用途申报：前登记证号　 ，未进《名录》，已进《名录》

2.2 申报级别、申报活动及申报量

1≤一级<10吨； 10≤二级<100吨； 100≤三级<1000吨； 四级≥1000吨；

生产；申报量（吨/年）：　；预计生产地： 省（自治区，直辖市）　市/县

进口；申报量（吨/年）：　；预计进口地点： 省（自治区，直辖市） 市/县，口岸名：

2.3 第三方提供信息（保密） 否； 是（第三方提供信息清单附件号：　 ）

第三方单位名称：；联系人：

固定电话：；手机： ；email：

2.4 国内加工使用方信息（保密）

名称：

联系人：　 电话：　 e-mail：

地址：　省（区、市）　市（地区、州、盟）　区 　 邮编：

互联网址：http：//　

2.5 其他说明：

第三部分 申报物质标识

3.1 申报物质的名称　未查新；已查新（查新回执号：　 ）

化学名称

（保密）

中文：

英文（iupac名；cas名）：

物质类别：有唯一、确定分子结构；无唯一、确定分子结构；聚合物，（聚合物信息附件号：　）

类　名

中文：

英文：

其他名称：

3.2 结构信息

分子式（保密）：

分子量：

cas号（保密）：

结构式（保密）：

3.3 杂质情况（保密）不含杂质； 含 种杂质

cas号

杂质的中文名称

最大百分比含量（%）

3.4 谱图数据（可多选） （保密） （已有谱图数据附件号：）

紫外；红外；核磁共振；质谱；hplc；gc；其他，

3.5 其他国家（地区）现有化学物质名录收录情况 无；有（共个）

国家或地区

名录名称

在该名录中的编号

管理要求

备　注

3.6 环境介质中的监测方法（监测方法附件号：　 ）

环境介质（可多选）：水；空气；土壤；其他，

第四部分 申报物质暴露信息

4.1 申报物质的商品信息

存在形式（保密）：纯物质；配制品，申报物质浓度　，配制介质名称：；

物品（申报物质在物品中的重量％）　

（含）申报物质的商品名称：

申报物质预期应用领域（可多选）： 工业；农业；手工业；日用；科学研究；其他，　

申报物质使用后最终可能去向（可多选）： 水体；大气；土壤；回收利用；处置；其他，

4.2 包装说明：

4.3 生产的释放和暴露信息概要

工作环境中暴露浓度估计：

作业暴露人数的估计：

作业人员接触时间（小时/天）：　

对人员的可能暴露途径：吸入；经皮；其他，　

环境中暴露浓度估计：

公众暴露人数的估计：

环境暴露方式：连续的/频繁的；偶然的/意外的；其他，

环境排放介质（可多选）： 水；空气；土壤；沉积物；其他，

4.4 申报物质使用信息（保密）

申报用途：

潜在用途：

申报用途下的功效：

申报用途使用后的期望效果：

申报用途使用方法以及技术步骤：

申报用途使用后的废物状态、生成量和组成：

使用申报物质的行业分类

门类

大类

中类

小类

行业代码

实现申报用途的使用方式：封闭系统中使用；半封闭系统中使用；开放系统中使用；其他，　 　

第五部分　申报物质的固有特性

5.1 申报物质性状

5.1.1 常温常压下状态：固体；液体；气体；其他　

5.1.2 性状描述：

项　目

结果

测试报告

附件号

测试

测试样品

估算

文献

保密

5.2 物理化学性质

5.2.1 熔点/凝固点（℃）

纯品 制品

5.2.2 沸点 （℃）

纯品 制品

5.2.3 密度（kg/m³）

纯品 制品

5.2.4 蒸汽压（kpa）

纯品 制品

5.2.5 表面张力（n/m）

纯品 制品

5.2.6 自燃温度（℃）

纯品 制品

5.2.7 闪点（℃）（开杯或闭杯）

纯品 制品

5.2.8 氧化性

纯品 制品

5.2.9 燃烧性

纯品 制品

5.2.10 爆炸性

纯品 制品

5.2.11 正辛醇/水分配系数（log pow）

纯品 制品

5.2.12 水中溶解度（g/l）

纯品 制品

5.2.13 脂溶性（g/1000g溶剂）

纯品 制品

5.2.14 粒径分布（μm）

纯品 制品

5.2.15 ph值

纯品 制品

5.2.16 其他物理化学性质

纯品 制品

5.3 毒理学

5.3.1 急性经口毒性

纯品 制品

5.3.2 急性经皮毒性

纯品 制品

5.3.3 急性吸入毒性

纯品 制品

5.3.4 皮肤刺激

纯品 制品

5.3.5 眼刺激

纯品 制品

5.3.6 皮肤致敏

纯品 制品

5.3.7 28天反复染毒毒性

纯品 制品

5.3.8 细菌回复突变试验

纯品 制品

5.3.9 体外染色体畸变试验

纯品 制品

5.3.10 哺乳动物细胞体外基因突变试验

纯品 制品

5.3.11 啮齿类动物骨髓细胞染色体畸变试验

纯品 制品

5.3.12 微核试验

纯品 制品

5.3.13 90天反复染毒毒性

纯品 制品

5.3.14 生殖/发育筛选试验

纯品 制品

5.3.15 两代生殖毒性

纯品 制品

5.3.16 致畸性

纯品 制品

5.3.17 毒代动力学

纯品 制品

5.3.18 慢性毒性

纯品 制品

5.3.19 致癌性

纯品 制品

5.3.20 其他毒理学性质

纯品 制品

5.4 生态毒理学

5.4.1 藻类生长抑制毒性

纯品 制品

5.4.2 溞类急性毒性

纯品 制品

5.4.3 鱼类急性毒性

纯品 制品

5.4.4 活性污泥呼吸抑制毒性

纯品 制品

5.4.5 吸附/解吸附性

纯品 制品

5.4.6 快速生物降解性

纯品 制品

5.4.7 固有生物降解性

纯品 制品

5.4.8 不同ph值下的水解作用

纯品 制品

5.4.9 蚯蚓急性毒性

纯品 制品

5.4.10 鱼类14天延长毒性试验

纯品 制品

5.4.11 大型溞类繁殖试验

纯品 制品

5.4.12 生物蓄积性

纯品 制品

5.4.13 鱼类慢性毒性试验

纯品 制品

5.4.14 种子发芽和根生长试验

纯品 制品

5.4.15 其他生态毒理学性质

纯品 制品

第六部分 申报物质环境安全信息

6.1 操作注意事项：

6.2 储存注意事项：

6.3 运输注意事项：

6.4 人员防护信息：

6.5 事故应急措施：

6.6 废物处置措施：

6.7 泄?物收集和处置措施：

6.8 事故后环境恢复措施建议：

6.9 污染预防的方法：

第七部分 申报物质其他信息

7.1 环境风险控制措施：

风险控制措施的适当性说明：

7.2 健康风险控制措施：

风险控制措施的适当性说明：

7.3 环境友好性说明：

7.4 危害分类结果描述：

（危害分类结果和依据附件号： ）

7.5 标签 （标签附件号： 　）

7.6 化学品安全技术说明书（msds） （msds附件号： ）

7.7 申报附件：本申报表共 份附件； （附件清单附件号：　 ）