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[接上页] 2.本人的个人详情如下─ (a)姓名(*先生/小姐/女士)................................(.........................................) (中文)(英文)别名(如有的话).............................................................................................. (b)出生日期........................................................................................................ (c)*香港身分证/护照号码............................................................................ (d)住址................................................................................................................ .................................................................(电话号码:...........................)#□(e)办事处地址.................................................................................................... .................................................................(电话号码:...........................)#□(# 如该地址亦是通讯地址,请在(d)或(e)末处的适当空格加上“3”号。) 3.*上述/每一名上述旅客的个人详情,以及该旅客授权本人代表他申请并收取从赔偿基金拨款支付的特惠赔偿,及代表他将向破产管理署署长/清盘人/受托人收取摊还债款(如有的话)的权利予以转让的授权书,载于附件。 4.本申请就*该/该等旅客为旅行服务而向上述旅行代理商付款所招致的损失而提出。此外,本申请所涉的款额不超逾指明款额。(如申请不是按照简化程序提出的,则删去此句。)─ (a)损失详情─ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................*(b)发生损失的情况─ ........................................................................................................................ (如已有判决,则无须填写) ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5.本人夹附下列文件,以支持此项申请─ (a)*已加盖适当印花/已由印花盖印机加盖适当印花的收据正本或经核证的真实副本*一份/.....................份,显示已向旅游业赔偿基金缴付征费和已向该旅行代理商一共缴付$.....................。(b)*该/该等旅客的*香港身分证/护照副本*一份/...................份。 *(c)...............................................................于.................................................... (法院名称)(判决日期) 判该旅行代理商败诉的判决书的盖章文本。(如已呈交判决书,则第7及7A段不适用。)*(d)*已于/将于............................................................................................向 (日期)........................................................................................................................ (破产管理署署长/清盘人/受托人)递交的针对该旅行代理商的债权证明表。 (如已递交/将会递交债权证明表,则第7或7A段适用。) *(e)显示已缴付外游费的已缴费文件证据。 *(f)旅游业赔偿基金管理委员会指定的核数师或指定的人发出的已缴付外游费核实书。*(g)由*该/该等旅客作出的一份述明已缴付外游费的法定声明。 *(h)外游旅客的书面授权。 *(i)由本人作出的述明该申请是代*该/该等外游旅客作出的法定声明。 *(j)*本人的身分证/旅行证件副本一份,以证明本人与*该/该等未成年外游旅客的关系。*(k)*一份/..............份*该/该等未成年外游旅客的出生证明书副本。 *(l)其他证明本人与*该/该等未成年外游旅客的关系的文件证明。 6.本人确认*第5段提述的判决因下列理由尚未履行/第5段提述的债权证明表所指的债项因下列理由尚未清偿(就判决而言,请提供为强制执行该判决而已采取的步骤的资料及支持文件)─ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... *7.本人(获*该/该等旅客为此事授权)现将*该/该等旅客向破产管理署署长/清盘人/受托人收取摊还债款(如有的话)的权利,转让予旅游业赔偿基金管理委员会,作为本人代表*该/该等旅客收取从旅游业赔偿基金拨款支付的特惠赔偿的代价;该转让是基于一项理解:如该摊还债款超过本人代表*该/该等旅客收到的特惠赔偿,则超出之数将会付予本人(由本人代表*该/该等旅客收取)。本人现确认在*该/该等旅客的债权证明表整份遭拒绝接纳或只获部分接纳的情况下,本人及*该/该等旅客承诺向旅游业赔偿基金管理委员会作出弥偿,弥偿以特惠赔偿额为限,或以特惠赔偿额与债权证明表所证明债权的款额的90%之数两者的差额为限(视属何情况而定)。(请参阅第5(c)及(d)段的附注。) |