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[接上页] (c)职业............................................................................................................... (d)*香港身分证/护照号码............................................................................ (e)与旅客的关系............................................................................................... (f)住址................................................................................................................................................................................................................................ #□ 电话号码.............................................. 办事处地址.................................................................................................... ................................................................................................................. #□ 电话号码............................................... (# 如该地址亦是通讯地址,请在适当空格加上“3”号。) 3.该旅客的个人详情,其损失的详情及授权本人代表他或她申请并收取从赔偿基金拨款支付的特惠赔偿的授权书,载于附件。 4.本申请乃就上述旅行代理商所提供的外游旅行服务所引起的并在外游旅行服务期间发生的一宗意外所招致的损失而提出─ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 5.本人夹附下列文件,以支持此项申请─ (a)已加盖适当印花/已由印花盖印机加盖适当印花的收据正本或经核证的真确副本一份,显示已向旅游业赔偿基金缴付征费和已向该旅行代理商一共缴付$ ..........................。 (b)该旅客的*香港身分证/护照副本一份。 *(c)显示已向意外发生的国家或地区的有关主管当局报告该宗意外的文件正本一份。 (d)附件所述开支的收据正本*一份/..........................份。 *(e)就附件所述开支而收取的损害赔偿或补偿的收据正本*一份/..........份。 6.本人谨以至诚郑重声明─ (a)本人已获第1段指名的旅客授权;及 (b)尽本人所知所信,本人在本申请书提供的所有资料,均属真实正确。本人凭借《宣誓及声明条例》(第11章)的条文衷诚作出此项郑重声明,并确信其为真确无讹。 ............................................... 获授权申请人签署 此项声明于19 年 月 日在香港 ...........................................................在本人面前作出。 ............................................... 监誓员*删去不适用者。 注 1.申请人在呈交本申请书之前,请先参阅《旅行代理商条例》(第218章)第IIIA部。 2.申请人可能需要提供更多资料及文件证据,以支持本申请。 3.本申请书必须在意外发生的日期起计24个月内,呈交旅游业赔偿基金管理委员会秘书或根据《旅游业赔偿基金(特惠赔偿申领程序)规则》第3(5)(a)条指定的人。 4.旅游业赔偿基金管理委员会具有绝对酌情权厘定特惠赔偿的数额或拒绝任何特惠赔偿申请。 5.本表格须填写一式两份,邮寄或亲身交付旅游业赔偿基金管理委员会秘书,地址如下─ 香港 下亚厘毕道 中区政府合署 西座8楼 旅行代理商注册处 或邮寄或亲身交付根据《旅游业赔偿基金(特惠赔偿申领程序)规则》第3(5)(a)条指定的人,地址如下─ 附件 (由旅客填写) 本人现授权...........................................................................代表本人申请并收取从旅游业赔偿基金拨款支付的特惠赔偿。 2.本人的个人详情如下─ (a)姓名(*先生/小姐/女士).......................................................................... (中文)(英文) 别名(如有的话)...........................................................................................(b)出生日期...................................................................................................... (c)*香港身分证/护照号码............................................................................. (d)住址................................................................................................................................................................................................................................ #□ 电话号码 ............................................ 办事处地址 ................................................................................................... ................................................................................................................. #□ 电话号码 ............................................ |