【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第12页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年 月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱阴道瘘手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱阴道瘘，需要在 麻醉下进行膀胱阴道瘘修补术。 膀胱阴道瘘是最常见的后天获得性的尿瘘，世界不同地方膀胱阴道瘘形成的病因不同。常见的原因是妇产科、泌尿科或其他盆腔手术以及梗阻性分娩造成。膀胱阴道瘘患者有相应的手术创伤病史，表现为持续的阴道漏尿，阴部潮湿、异味、阴道和膀胱感染等不适。通过直肠阴道指诊，阴道拭子试验，膀胱造影，阴道镜和膀胱镜检可发现膀胱阴道间瘘口。手术修补是主要的方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱阴道瘘手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4）术中周围脏器损伤（膀胱，肠管，神经，尿道，输尿管，附件等）； 5）根据术中情况改变术式，修补不成功等； 6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 10） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 11） 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等； 12） 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，切口疝； 13） 术后再次发生膀胱阴道瘘，肛瘘（伤口），痔瘘口扩大，症状较前加重，继发出现尿道瘘、阴道瘘、尿道阴道瘘，排尿困难，尿失禁、尿频、尿急等； 14） 一次性手术器械、自费药品的使用； 15） 术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 |
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