【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第34页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 31、同种异体肾移植术知情同意书 北京大学人民医院 同种异体肾移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肾患有肾衰竭，需要在 麻醉下进行 手术。 肾脏移植手术是将他人的肾脏植入慢性肾功能衰竭患者体内以替代无功能的肾脏工作，前者称供肾者，患者称受肾者。肾移植术是将供肾（异体肾）用手术的方法植入受肾者的右髂骨，对受肾者而言是多了一个供肾。目前手术成功率在95％以上，影响供肾存活是受肾者的免疫排斥反应。移植成功者可完全恢复健康，长期生存、恢复生育能力并重返工作岗位，故肾移植术是慢性肾功能衰竭的最理想的疗法。 如果不治疗，将会出现有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病，水和钠潴留引起的循环呼吸等系统衰竭。 肾脏移植手术的目的就是恢复患者正常的肾脏所有功能解决诸如排水、排毒、贫血、缺钙、血压等难题，做到一次手术，终身受益。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下同种异体肾移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 出血（休克，DIC，腹膜后血肿，移植肾周围血肿）－引流，手术止血。 2） 心脑血管意外（心梗、脑梗、肺栓塞），应激性溃疡，电解质紊乱。 3） 感染，伤口，肺部，尿路等（抵抗力弱，免疫抑制药物应用）－严格消毒，药物应用。 4） 伤口愈合不良（药物影响，营养条件差，尿毒症长期影响）。 5） 尿瘘，淋巴瘘，吻合口狭窄（移植肾动静脉狭窄，影响血供，输尿管狭窄，肾积水，肾功能不全或丧失），移植肾血栓形成，假性动脉瘤形成；髂血管血栓或栓塞，危及下肢血供和生命危险。 6） 排斥反应（超急性排斥，加速排斥，急性排斥），造成移植肾功能丧失或需要切除移植肾－免疫抑制药物，淋巴细胞抗体。 7） 移植肾破裂，移植肾病变（肾病，肾炎，结石等）。 8） 药物毒性（肝肾毒性，糖尿病，溃疡病，软骨坏死等）－减少用药量，对症处理。 9） 移植肾功能延迟恢复，需透析治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 |
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