【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第14页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外，危及生命； 2）出血； 3）损伤周围脏器（阴茎，神经等）； 4）术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解； 5）术后出血，再次手术止血可能； 6）心脑血管意外，危及生命； 7）感染，伤口愈合不良； 8）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 9）尿道外口狭窄可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 北京大学人民医院 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱结石，需要在 麻醉下进行 术。 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。 如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。 耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱内的其他病变。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 9） 术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等； 10）根据患者情况术后可能转入监护病房； 11）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 |
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