【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第21页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器； 4）术中情况改变术式，睾丸扭转复位术，术中发现睾丸坏死行睾丸切除术，术中探查发现其它疾病，相应处理（如肿瘤，腹股沟疝，附睾炎等）； 5）术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能； 6）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 7）感染； 8）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）； 9）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成； 10） 术后病理，恶性可能，需进一步治疗； 11） 术后睾丸功能不全，包括对侧睾丸功能受影响； 12）术后对侧或同侧睾丸再次发生扭转。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、活体取肾术知情同意书 北京大学人民医院 活体取肾术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我作为肾移植供肾者，需要在 麻醉下进行活体取肾术。 肾脏有以下功能：（1）分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物 （2）调节体内水和渗透压 （3）调节电解质浓度，肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经内分泌及体液因素调节其吸收量。（4）调节酸碱平衡，肾对酸碱平衡的调节包括：①排泄H＋，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成；②排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等；③重吸收滤过的HCO3-。（5）内分泌功能，可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，参加肾内外血管舒缩的调节；又能生成1，25-二羟维生素D3及红细胞生成素。 单肾患者如果肾功能正常的话，寿命应该和正常人一样，对健康不会有什么太大的影响，因为本身就有很多人天生就是单肾。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下活体取肾术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3）心脑血管意外、猝死； 4）术中周围脏器损伤（脾脏、神经、肠管、胰腺、膀胱等 ）； 5）术后腹腔内出血，消化道出血，需二次手术； 6）重要器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； |
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