【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第13页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、膀胱造瘘术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行膀胱造瘘术。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者；阴茎和尿道损伤；泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）； 4）膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能； 5）造瘘管脱出； 6）造瘘后出血； 7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 8）感染； 9）造瘘管堵塞，脱出。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、包皮环切术知情同意书 北京大学人民医院 包皮环切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。 包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。 包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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