【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第8页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 2.我理解此治疗手段可能发生的风险： 1） 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等； 2） 血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停； 3） 可能会并发感染或原有感染播散； 4） 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能； 5） 可能会出现对透析器的过敏反应； 6） 透析中或透析后可能会出现失衡综合征； 7） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 8） 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血； 9） 可能导致肿瘤播散； 10） 发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。 11）治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节 泌尿外科 1、膀胱部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。 如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。 对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； |
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