【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第4页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生： 1）术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等； 2）继发手术伤口或腹腔感染； 3）腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）； 4）术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等； 5）由于特殊解剖结构异常，插管不成功； 6）发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 7）术中或术后手术部位疼痛； 8）患者有___________________，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 北京大学人民医院 连续性肾脏替代治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行连续性肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于： （1） 清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； （2） 为进一步的治疗创造条件。 与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下： （1） 稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化； （2） 连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性； （3） 弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小； （4） 方便：可在危重患者床边进行。 目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下连续性肾脏替代治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能出现的风险和医生： 1） 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等； 2） 该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病； 3） 可能会并发感染或原有感染播散； 4） 我可能会出现对透析器的过敏反应； 5） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 6） 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血； 7） 可能导致肿瘤播散； 8） 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗； |
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