【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第26页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 北京大学人民医院 经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有压力性尿失禁，需要在 麻醉下进行 术。 女性压力性尿失禁是泌尿外科的常见病之一，是指在喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。目前较明确的相关因素包括：年龄、生育情况、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族及遗传因素等。 经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术是一种常用的手术方法，其最大优势在于损伤小、并发症少。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，子宫，阴道，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如阴道前、后壁修补等； 4） 术后出血，创面渗血，会阴部血肿，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 术后尿失禁症状无明显缓解或部分缓解，尿失禁复发； 9） 术后患者可能会出现排尿困难，严重时需留置尿管或膀胱造瘘管或剪断吊带； 10）术后阴道瘢痕形成，影响夫妻生活； 11）吊带腐蚀引起膀胱瘘或阴道瘘；尿外渗 12）术后出现尿频等下尿路刺激症状； 13）吊带为永久植入物，若感觉不适也无法取出； 14）根据患者情况术后可能转入监护病房； 15）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 16）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 北京大学人民医院 精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在全身麻醉下进行经腹腔镜精索静脉高位结扎术。 精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。 |
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