【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473082 什么是编号？
【正 文】
第35页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 32、阴茎癌根治术知情同意书 北京大学人民医院 阴茎癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有阴茎癌，需要在麻醉下进行阴茎切除术。 阴茎癌是一种老年男性的疾病，60岁时发生率陡然上升，80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。如果肿瘤侵犯海绵体或尿道及临近组织，阴茎切除术是标准的治疗方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下阴茎癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外，危及生命； 3） 出血； 4） 损伤周围脏器（尿道、前列腺、膀胱、肠管、神经等）； 5） 根据术中情况改变术式（不能切除、扩大切除范围等）； 6） 其它； 7） 出血，再次手术止血可能； 8） 感染； 9） 伤口愈合不良； 10）深静脉血栓形成； 11）尿道狭窄，排尿困难，尿失禁，性功能丧失； 12）阴茎癌转移，复发； 13）术后病理与术前诊断不符； 14）阴囊，会阴部水肿。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 33、阴茎部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 阴茎部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有阴茎癌，需要在麻醉下进行阴茎部分切除术。 阴茎癌是一种老年男性的疾病，60岁时发生率陡然上升，80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。手术切除肿瘤是首选治疗。对于分化好的、病变较小的以及无明显浸润的阴茎癌保留阴茎手术是最佳选择。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下阴茎部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外，危及生命； 3） 出血； 4） 损伤周围脏器（尿道、海绵体、血管、神经等）； 5） 根据术中情况决定最终术式（手术不能切除或扩大手术范围等）； 6） 出血，再次手术止血可能； 7） 深静脉血栓形成，危及生命； 8） 感染（泌尿系、呼吸系统、切口等）； 9） 尿道狭窄，排尿困难； 10）阴茎硬结，外观改变，性功能障碍； 11）术后病理与术前诊断不符，如为恶性、转移、复发、进展，需进一步治疗； 12）阴囊、会阴部水肿。 |
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