【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473083 什么是编号？
【正 文】
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
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续（四） 3、异位妊娠诊疗知情同意书 北京大学人民医院 异位妊娠诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 1.疾病介绍： 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛 2. 麻醉方式： 依据病情及麻醉科会诊意见 3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：MTX， 米非司酮，中药。 ③介入治疗 ④期待疗法 各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创伤及并发症； ②持续性宫外孕； ③药物的全身副反应； ④可能导致不孕症或减少妊娠机会； ⑤保守治疗失败需要手术； ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何介入治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： （1）进一步检查 内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。 目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。 优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。 风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。 （2）药物治疗 优点：不需手术。 风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。 （3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术） 目的：明确诊断及/或镜下治疗。 优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。 风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。 （4）手术治疗 方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 □1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求） □2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求） 风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于： ①麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； ② 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； ③ 术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________________________； ④ 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合； ⑤ 脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； ⑥ 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； ⑦ 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； ⑧ 尿路感染及肾衰； ⑨ 脑并发症：脑血管意外、癫痫； ⑩ 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； ? 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞； ? 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； ? 卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力； ? 再次发生异位妊娠（保留功能性手术）； ? 持续性异位妊娠（保留功能性手术）； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 □是□否 7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： |
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