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【法规名称】 
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473083  什么是编号?
【正  文】

第32页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)

[接上页]

  5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
  
  特殊风险或主要高危因素
  
  我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
  
  
  
  
  
  
  
  一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
  
  患者知情选择
  
  l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
  
  l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
  
  l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
  
  l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
  
  l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
  
  患者签名 签名日期 年 月 日
  
  如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
  
  患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日
  
  医生陈述
  
  我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
  
  医生签名 签名日期 年 月 日
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