【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473083 什么是编号？
【正 文】
第10页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
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[接上页] 3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 6）其它情况，________________________________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。 l 我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴； □同意人工破膜 □同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。 l 我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。 l 我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。 l 我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。 l 我同意行手取胎盘术和清宫术。 l 我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。 l 我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。 l 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 l 我并未得到百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。 l 我授权医师对死婴进行医疗处置□ 同意进行尸体解剖 ； l □ 不同意进行尸体解剖 患者签名 签名日期 年 月日 患者配偶签名签名日期 年 月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第三节 计划生育科 1、放置宫内节育器手术知情同意书 北京大学人民医院 放置宫内节育器手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）术中出血； 2）子宫损伤及其他脏器损伤； 3）宫内节育器放置失败； 4）心脑综合征； 5）过敏； 6）感染； 7）月经改变； 8）腰酸、腹痛； 9）宫内节育器脱落； 10）带器妊娠（宫内、宫外）； 11）节育器嵌顿、异位、移位； 12）其他不可预料的情况。 4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 |
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