【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473083 什么是编号？
【正 文】
第5页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
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[接上页] e） 肺复张性反应，肺水肿，脑血栓及肺纤维化等，严重时危及生命； f） 其它不可预料反应； g）有关化疗药物见全身化疗风险； h）除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明__________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。 l 我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节 产科 1、剖宫产知情同意书 北京大学人民医院 剖宫产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议 宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。 拟实施的医疗方案： 手术方式_____________________________________________ 因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。 我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。 剖宫产手术潜在风险和对策： 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）； 4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________； 6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险； 7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性； 11）我了解尿路感染及肾衰可能； 12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能； 13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性 14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症； 15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后； 16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。 17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。 特殊风险或主要高危因素 |
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