【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473083 什么是编号？
【正 文】
第8页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
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[接上页] 产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告，只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。 筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断 知情选择 l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 l 我同意接受产前血生化筛查。 l 我承诺提供真实的资料。 l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、新生儿听力筛查知情同意书 北京大学人民医院 新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 病历号 筛查意义及局限 为贯彻执行北京市0-6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。 新生儿先天性听力异常的原因：90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其它耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。 早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1-2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。 拟实施医疗方案的注意事项： 1）住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。 2）42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。 3）我院筛查三次未通过可能有以下原因： A 外耳道有异物或中耳有液体 B新生儿状态不佳，如不安静、哭闹 C有可能环境噪音大 知情选择 l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 l 我同意接受新生儿听力筛查。 l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 母亲签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、羊膜腔穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 羊膜腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 □①对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常； □②对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病； □③对羊水细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病； □④其他____________________________________________。 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。 2）我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。 3）我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。 |
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