1. 本规划期间，结防机构所承担的县级结核病防治职能是否进行了变化，即防治模式发生了改变：（）

　 a. 是；　b. 否（结束本表的调查）

2. 描述下列单位在变化前的防治职能分别为：

　 结防机构：_________________________________________________；

　 综合医院：_________________________________________________；

　 定点医院（如有，则填写）：___________________________________；

　 专科医院：（如有，则填写）___________________________________。

3. 描述下列单位在变化后的防治职能分别为：

　 结防机构：_________________________________________________；

　 综合医院：_________________________________________________；

　 定点医院（如有，则填写）：___________________________________；

　 专科医院：（如有，则填写）___________________________________。

4. 请简述防治模式进行变化的原因，即现模式与原模式相比，它的优势为：

____________________________________________________（请罗列）

5. 请简述现防治模式存在的问题有：

　 _____________________________________________________（请罗列）

1. 流动人口患者是否与当地居民享有同等待遇： （）

a．是b. 否

2. 是否有针对流动人口的特殊补助政策： （）

a．是b. 否（跳至第4题）

3. 如有特殊补助政策，请简述： __________________；

4. 是否对转入当地的肺结核提供后续的治疗和管理： （）

a．是b. 否

5. 转入当地的肺结核的后续治疗管理信息是否反馈给转出地结防机构： （）

a．是b. 否

6. 2009年发现的流动人口活动性肺结核患者数： ______例，占当年发现患者的比例____%

1. 当地是否开展对耐多药肺结核患者的治疗工作：（）

a. 是　 b. 否（结束本表调查）

2. 何时开展：　_________年_______月

3. 患者治疗费用由谁承担：（）

a.患者本人b. 当地政府 c. 全球基金项目d其他：_________（请注明）

4. 2001-2009共对________例耐多药肺结核患者进行了治疗管理。

1. 是否对所有hiv感染者和艾滋病患者进行常规结核病检查：（）

a. 是b. 否

如是，由哪个部门执行：______（a. 结防机构 b. 艾防机构）

对所有hiv感染者和艾滋病患者进行常规结核病检查从哪年开始：________年_______月

截止到2009年12月31日，共对 hiv感染者和艾滋病患者进行筛查，发现 肺结核患者

2. 是否对所有肺结核病患者进行常规hiv检测：

a. 是b. 否

如是，由哪个部门执行：______（a. 结防机构 b. 艾防机构）

对所有肺结核病患者进行常规hiv检测从哪年开始：________年_______月

截止到2009年12月31日，共对 肺结核病患者进行常规hiv检测，发现 hiv阳性患者

1. 本地区是否有监狱、劳教、看守所等羁押场所：（）

a. 有b. 无

2. 治疗羁押人群结核病患者所需的抗结核药品由谁提供：（）

a. 当地结防机构b. 羁押场所c. 患者自付

年度

登记活动性肺结核患者数

未经治疗死亡人数

登记患者中因结核病死亡的人数

减少死亡的总人数

a

b=a×0.25

c

d=b-c

2001

……

2009

合计

年度

涂阳患者治疗成功数

涂阴患者治疗成功数

规划贡献因子

避免感染人数

避免新发病人数

e

f

t=治愈率-0.25

g=（e＋0.3e）×t×10

h=g×0.1

2001

……

2009

合计

年度

避免新发病人数（人）

次均门诊医疗费用

（元）

每例患者年　门诊人次数（人次）

减少的医疗费用（元）

h

i=136.25

5

j=h×i×5

2001

……

2009

合计

年度

活动性患者治疗成功数（人）

治疗一例患者挽回的daly

挽回的总daly

活动性患者劳动力人口比例

人均gdp（元）

挽回的社会总价值（元）

k=（e＋f）×t

9.5

l=k×9.5

0.7

m

n=l×0.7×m

2001

……

2009

合计

年度

本县（区）实际支出的各级政府经费总和

本县（区）实际支出的各国际项目经费总和

本县（区）实际支出的各级其他经费总和

社会总成本

o

p

q

r=o＋p＋q

2001

……

2009

合计