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[接上页] Γ射线立体定向治疗系统□□台X立体定向治疗系统□□台医用加速器□□台钴-60机□□台 深部X射线机□□台后装治疗机□□台 其他放射治疗设备□□台 (2)核医学 PET影像诊断设备□□台 SPECT影像诊断设备□□台 PET-CT影像诊断设备□□台 γ相机影像诊断设备□□台含源骨密度仪□□台敷贴器□□台其他核医学设备□□台 所用核素18F□ 99mTc□ 131I□ 其他核素□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ (3)介入放射学 DSA(≥800mA)□□台 DSA(<800mA)□□台 其他介入放射诊疗影像设备□□台 (4)X射线影像诊断 X射线CT影像诊断设备□□台 乳腺影像诊断设备(含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR)□□台 普通X射线影像诊断设备□□台 CR影像诊断设备□□台DR影像诊断设备□□台 牙科影像诊断设备□□台 2.非医用辐射单位(可多选) (1)放射性同位素:g辐照装置□□台g探伤机□□台其他密封源设备□□台 (2)非密封源应用□ (3)射线装置:X射线工业探伤□□台非医用加速器□□台其他□□台 (4)核设施□ 四、放射诊疗许可情况 1.放射诊疗许可证号: 2.新发□ 变更□ 延续□ 注销□日期:□□□□年□□月□□日 五、放射工作人员培训与健康监护 1.持有《放射工作人员证》数□□□□ 2.放射工作人员职业健康档案:全部建立□部分建立□未建立□ 3.上 岗 前:培训人数□□ 应体检人数□□ 实体检人数□□ 检出职业禁忌人数□□ 4.在岗期间:培训人数□□□ 应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□ 5.离 岗 时:应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 6.应急体检:应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 7.现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□ 六、放射工作人员个人剂量监测 1.放射工作人员个人剂量监测档案:全部建立□部分建立□未建立□ 2.个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□ 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报告日期: 填报说明: 报告范围:全国范围内,生产、使用、销售放射性同位素或射线装置的单位,应填写本信息卡。 报告单位:由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限:凡新增的放射工作单位,应在监督检查或卫生许可后5日内填报。对已建卡单位,单位基本情况发生变化时,应填报一次。 (十五)放射卫生监督案件查处信息卡 表号:卫统20表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 有效期至:2012年被查处单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码:□□□□□□ 被查处单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码:□□ 一、基本情况 法定代表人(负责人):身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1.医用辐射单位□2.非医用辐射单位□(生产□ 使用□ 销售□) 三、案件查处情况 1.案件来源: (1)在卫生监督检查中发现的□(2)职业卫生技术机构报告的□(3)社会举报的□ (4)上级卫生行政机关交办的□(5)下级卫生行政机关报请的□(6)有关部门移送的□ 2.违法事实:(可多选) (1)未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□ (2)未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□ (3)未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□ (4)违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定: 预评价□ 设计审查□ 控制效果评价□ 竣工验收□ (5)未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□ (6)未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查,未建立职业健康监护档案□ (7)未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测,未建立个人剂量档案□ (8)未按照规定组织放射工作人员培训□ (9)未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□ (10)购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□ (11)使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□ (12)发生放射事件并造成人员健康严重损害□ (13)发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施,或者未按照规定及时报告的□ |