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[接上页] 被查处单位经济类型代码:□□ 一、基本情况 法定代表人(负责人): 身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 采供血执业许可证号: 医疗机构执业许可证号: 二、单位类别 1.一般血站:血液中心□ 中心血站□ 中心血库□ 2.特殊血站:脐带血造血干细胞库□ 其他类型血库□3.单采血浆站□4.其他□ 三、个人类别 1.医师□2.护士□3.医技人员□4.其他□ 四、案件查处情况 1.案件来源: (1)在卫生监督检查中发现的□(2)卫生机构监测报告的□(3)社会举报的□ (4)上级卫生行政机关交办的□(5)下级卫生行政机关报请的□(6)有关部门移送的□ 2.违法事实:(可多选) (1)非法采集、供应、倒卖血液、血浆□ (2)非法组织他人出卖血液□ (3)血站、医疗机构出售无偿献血的血液□ (4)涂改、伪造、转让供血浆证□ (5)包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求□ (6)向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液□ (7)将不符合国家规定标准的血液用于患者□ (8)违反血站、单采血浆站其他规定的 ①工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作□ ②未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的□ ③未向献血者、供血浆者履行规定的告知义务□ ④采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液(血浆)以及超量、频繁采集血液(浆)的□; ⑤使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的□; ⑥重复使用一次性卫生器材的□ ⑦不按规定保存工作记录的□ ⑧未按规定保存血液标本的□ ⑨对检测不合格或者报废的血液(浆),未按有关规定处理的□ (9)其他违法行为□ 3.处罚程序:(1)简易程序□(2)一般程序□:听证□ 4.处罚过程:立案日期:□□□□年□□月□□日 决定书送达日期:□□□□年□□月□□日 5.行政处罚决定:(可多选)处罚文号或编号: (1)警告□(2)罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元 (3)没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元 (4)没收从事违法活动的器材、设备□(5)吊销许可证□(6)其他□ 6.行政强制及其他措施:(可多选)(1)责令改正□ (2)限期整顿□ (3)取缔□ (4)其他□ 7.行政复议:维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8.行政诉讼:驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□ 9.结案情况:(1)执行方式:自觉履行□强制执行□ (2)执行结果:完全履行□不完全履行□未履行□ (3)不作行政处罚□ (4)结案日期:□□□□年□□月□□日 五、其他处理情况 1.移送司法机关□ 2.行政处分:警告□□人记过□□人记大过□□人 降级□□人撤职□□人开除□□人 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报告日期: 填报说明: 报告范围:全国范围内以《中华人民共和国献血法》、《血液制品管理条例》、《血站管理办法》、《单采血浆站管理办法》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案,应填写本信息卡。 报告单位:本信息卡由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限: (1)一般程序案件:实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告(跨年度结案的案件也应填报)。 (2)简易程序案件、不作行政处罚的立案案件:应在结案时报一次。 (3)对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件,对结案情况进行补报。 四、主要指标解释 (一)建设项目卫生审查信息卡 1.申请单位:改建、扩建的建设项目应填写经过注册的申请单位的全称。新建的建设项目应填写经批准的单位全称或建设项目投资方的单位全称。 2.注册地址:指申请单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。 地址:指建设项目的实际所在地址。 行政区划代码:指“地址”项对应的行政区划代码(详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002)。 3.申请单位组织机构代码:指申请单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。 |