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[接上页] 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统:有□(定期清洗:是□否□) 无□ 2.饮用水:集中式供水□(其中:管道分质供水□)二次供水□分散式供水□ 其他□ 四、经营状况 1.营业□2.关闭□ 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号: 2.新发□ 变更□ 延续□注销□ 日期:□□□□年□□月□□日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□ 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报告日期: 填报说明: 报告范围:已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。 报告单位:由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限:本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位,信息卡内容有变动的,必须填报。 (五)公共场所卫生监督案件查处信息卡 表号:卫统10表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 有效期至:2012年 被查处单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码:□□□□□□ 被查处单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码:□□ 一、基本情况 法定代表人(负责人):身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□舞厅□音乐厅□体育场(馆)□游泳场(馆)□公园□ 展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场(店)□书店□候诊室□候车(机、船)室□ 公共交通工具□ 三、案件查处情况 1.案件来源: (1)在卫生监督检查中发现的□(2)卫生机构监测报告的□(3)社会举报的□ (4)上级卫生行政机关交办的□(5)下级卫生行政机关报请的□(6)有关部门移送的□ 2.违法事实:(可多选) (1)未取得“卫生许可证”,擅自营业的□ (2)卫生质量不符合国家卫生标准和要求,而继续营业的□ (3)未获得“健康合格证”,从事直接为顾客服务的□ (4)拒绝卫生监督的□ (5)其他违法行为□ 3.处罚程序:(1)简易程序□(2)一般程序□:听证□ 4.处罚过程:立案日期:□□□□年□□月□□日 决定书送达日期:□□□□年□□月□□日 5.行政处罚决定:(可多选)处罚文号或编号: (1)警告□(2)罚款□罚款金额□□□□□元(3)停业整顿□ (4)吊销卫生许可证□ 6.行政强制及其他措施:(可多选)(1)责令改正□(2)其他□ 7.行政复议:维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8.行政诉讼:驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□ 9.结案情况:(1)执行方式:自觉履行□强制执行□ (2)执行结果:完全履行□不完全履行□未履行□ (3)不作行政处罚□ (4)结案日期:□□□□年□□月□□日 四、其他处理情况 1.移送司法机关□2.通报其他部门□3.其他□ 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报告日期: 填报说明: 报告范围:依据《公共场所卫生管理条例》查处的卫生监督案件,均应填写本信息卡。 报告单位:由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限: (1)一般程序案件:实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书之日起5日内填报。第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报(跨年度结案的案件也应填报)。 (2)简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件:应在结案之日起5日内填报。 (3)对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件:应在结案之日起5日内填报。 (4)行政强制及其他措施:立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第(2)、(3)项要求填报。仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件,应在相应文书送达之日起5日内填报。 (六)生活饮用水卫生被监督单位信息卡 表号:卫统11表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 有效期至:2012年被监督单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码:□□□□□□ 被监督单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ |