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[接上页] 8.行政诉讼:驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□ 9.结案情况:(1)执行方式:自觉履行□强制执行□ (2)执行结果:完全履行□不完全履行□未履行□ (3)不作行政处罚□ (4)结案日期:□□□□年□□月□□日 四、其他处理情况 1.移送司法机关□ 2.行政处分:警告□□人记过□□人记大过□□人 降级□□人撤职□□人开除□□人 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报告日期: 填报说明: 报告范围:全国范围内以传染病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案,应填写本信息卡。 报告单位:由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限: (1)一般程序案件:实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告(跨年度结案的案件也应填报)。 (2)简易程序案件、不作行政处罚的立案案件:应在结案时报一次。 (3)对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件,对结案情况进行补报。 (十七)医疗卫生监督案件查处信息卡 表号:卫统22表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 有效期至:2012年 被查处单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码:□□□□□□ 被查处单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码:□□ 一、基本情况 法定代表人(负责人):身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 医院□ 妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□ 疗养院□门诊部□ 诊所□村卫生室□急救中心(站)□临床检验机构□专科疾病防治机构□ 护理院(站)□其他□ 医疗机构执业许可证号: 母婴保健技术服务执业许可证号: 三、个人类别 1.卫生技术人员:(1)医师□(2)药师□(3)护士□(4)医技□(5)乡村医生□ 执业证书编码: 2.非卫生技术人员□ 四、案件查处情况 1.案件来源: (1)在卫生监督检查中发现的□(2)卫生机构监测报告的□(3)社会举报的□ (4)上级卫生行政机关交办的□(5)下级卫生行政机关报请的□(6)有关部门移送的□ 2.违法事实:(可多选) (1)未取得医疗机构许可证擅自执业□ (2)逾期不校验医疗机构执业许可证□ (3)出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□ (4)诊疗活动超出登记范围□ (5)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作□ (6)出具虚假证明文件□ (7)违法发布医疗广告□ (8)使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士从事护理活动□ (9)造成、发生医疗事故□ (10)未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动□ (11)未获许可开展人类辅助生殖技术□ (12)擅自购置、违规使用大型医用设备□ (13)以不正当手段,非法取得执业证书□ (14)违反医疗技术规范□ (15)未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□ (16)其他违法行为□ 3.处罚程序:(1)简易程序□(2)一般程序□:听证□ 4.处罚过程:立案日期:□□□□年□□月□□日 决定书送达日期:□□□□年□□月□□日 5.行政处罚决定:(可多选)处罚文号或编号: (1)警告□(2)罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元 (3)没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 (4)没收药品器械□ (5)吊销执业许可证□(6)吊销诊疗科目□(7)吊销执业证书□(8)其他□ 6.行政强制及其他措施:(可多选)(1)责令停止执业□(2)责令限期补办校验手续□ (3)责令暂停执业活动□ 时间□□月(4)取缔□(5)其他□ 7.行政复议:维持□ 撤销□ 变更□限期履行职责□确认具体行政行为违法□ 8.行政诉讼:驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□ 9.结案情况:(1)执行方式:自觉履行□强制执行□ (2)执行结果:完全履行□不完全履行□未履行□ (3)不作行政处罚□ (4)结案日期:□□□□年□□月□□日 五、其他处理情况 1.移送司法机关□ 2.行政处分:警告□□人记过□□人记大过□□人 |