【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第14页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 北京大学人民医院 经皮穿刺椎体成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腰椎压缩性骨折：多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生。 病理性骨折：多见于原发性肿瘤脊柱转移 此类手术目的为：姑息性解决病患患部疼痛，改善病患生活质量。 手术方式：微创经皮穿刺椎体成形手术手术目的：姑息性解决患者骨折造成的疼痛、不能站立行走症状。改善患者生活质量。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下经皮穿刺椎体成形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）此手术性质为姑息性，以解决病患骨折造成的疼痛、不能站立行走症状，改善患者生活质量。如为原发性肿瘤骨转移，对延长病患生命无帮助。 2）实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率明显增高。 3）手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。（例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法通过实施骨折部分手术得到缓解） 4）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5）术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6）椎管内血肿形成，出现相应后果； 7）患者不能配合手术治疗，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第十一章 儿科 1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 北京大学人民医院 抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 该患儿患有，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险： |
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