【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第5页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、中心静脉置管及化疗知情同意书 北京大学人民医院 中心静脉置管及化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在 麻醉下进行 手术。 恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能，为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善等。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。 4.我理解此治疗可能发生的见险： 1）误穿动脉及术后出血。 2）气胸、血胸、胸腔积液。 3）中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。 4）化疗泵堵塞。 5）管折断等罕见并发症。 6）化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。 7）骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素降低等。 8）胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振， 电解质紊乱，粘膜损伤。 9）粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。 10） 肝肾功能损害 11） 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。 12） 肝脏毒性致各项肝功能严重受损。 13） 肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。 14） 神经系统毒性，神经感觉、运动障碍，末梢神经炎。 15） 生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。 16） 药液渗漏及静脉炎。 17） 手足综合征，脱发等。 18） 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。 |
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