【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第6页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 19） 其他意外。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第四节 脊柱外科 1、脊髓造影知情同意书 北京大学人民医院 脊髓造影知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 .腰椎管狭窄症 （ 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ） 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。 腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。 胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化有关.如果不检查，无法明确诊断。 检查目的：进一步明确诊断，动态观察神经根、硬膜囊通畅程度和病损类型。 检查潜在风险和对策 医生告知我如下脊髓造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此检查可能发生的风险： 1）患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。 2）患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。 3）原有神经症状加重或出现其他神经症状体征。 4）尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。穿刺失败，无法完成检查。 5）检查结果不满意仍然无法明确病损。 6）医生根据检查情况，有可能要求患者造影后行CT检查。 7）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果。 8）穿刺导致硬模内感染，出现严重并发症。有些病例可能需要多次手术治疗。 9）麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 10） 脊髓造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 11） 椎管内血肿形成，出现相应后果。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 |
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