【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第19页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 1）轻度疼痛； 2）局部红肿； 3）水疱形成； 4）伤口延迟愈合； 5）局部感染； 6）瘢痕形成； 7）色素沉着； 8）色素减退； 9）有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 北京大学人民医院 皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为 皮肤病，病因，如不及时治疗可能 。 手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）局部出血； 2）局部神经损伤； 3）创口感染； 4）创口愈合不良； 5）局部瘢痕形成； 6）有些疾病可能复发； 7）为明确诊断，有些患者需要多次行活检术； 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加 大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、激光脱毛知情同意书 北京大学人民医院 激光脱毛知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我因体表 多毛可进行激光脱毛治疗。 手术潜在风险和对策 医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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