【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第24页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 医护人员陈述： 我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 日 2、血液净化知情同意书 北京大学人民医院 血液净化知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一项或者几项： □ 持续肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于： （1）清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； （2）为进一步的治疗创造条件。 与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下： （1）稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化； （2）连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性； （3）弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小； （4）方便：可在危重患者床边进行。 目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。 □ 血浆置换。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 □免疫吸附。 治疗潜在风险和对策 医生告知我血液净化可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.此治疗可能发生的风险： 1） 血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等； 2） 凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏； 3） 出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等； 4） 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染； 5） 气栓、血栓； 6） 管路、滤器破损； 7） 过敏； 8） 低体温； 9） 营养物质丢失； 10）失衡综合征（脑病）； 11）病情不好转及其它难以预料的意外。 3. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 |
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