【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第2页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骶骨肿瘤切除、内固定术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。 2）有些病例可能需要多次手术治疗。 3）术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。 4）术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 5）术后出血，必要时需二次手术止血。 6）术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 7）术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。 8）术后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘘、粪瘘、阴道瘘（女）长期不愈，需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。 9）术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 10） 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 11） 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。 12） 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。 13） 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍。 14） 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 15） 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 16） 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 |
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