【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第25页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 北京大学人民医院 中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有，需要在局麻＋静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种： □锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测 □颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测 操作潜在风险和对策 医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此操作存在以下常见风险和局限性： 1） 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）； 2） 血胸、气胸； 3） 误入动/静脉； 4） 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断； 5） 心律失常； 6） 心脏破裂，血管损伤； 7） 血栓形成或肺栓塞； 8） 穿刺失败； 9） 术后出血，术后感染； 4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 北京大学人民医院 ICU患者使用一次性物品知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下： 1.Y型留置针/长套管针 2.经外周插管的中心静脉导管（PICC） 3.一次性避光输液管路 4.微量泵连接专用管 5.一次性高营养静脉输液袋 6.3M贴膜/透明敷料/百适安 7.一次性经鼻喂养管 8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 9.一次性动静脉测压管 10.一次性进口双囊三腔管 11.一次性鼻胃肠管 12.一次性胃管 13.一次性肠内营养输注泵管 14.一次性巴士尿管 15.一次性压力转换器 16.一次性呼吸机管路 17.一次性人工鼻/呼吸过滤器 18.一次性吸痰管 19.一次性集痰器 20.一次性负压吸引连接管 21.一次性负压吸引器 22.一次性胃肠减压器 23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩 24.一次性进口电极片 25.抗反流引流袋 26.一次性腹带 27.溃疡贴（10*10） 28.透明贴（10*10cm） 29.溃疡糊/溃疡粉 30.输液接头（双腔/单腔） 31.一次性天宁看护垫 以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种 物品的费用须由患者个人承担。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： |
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