【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第16页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 7）肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。 8）免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。 9）皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。 10） 视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第十二章 中医科 1、针刀闭合性手术知情同意书 北京大学人民医院 针刀闭合性手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有 ，需要在 局部麻醉下进行 手术。 各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。 针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下针刀闭合性手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。 4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。 6.我理解有极小的几率骨质疏松患者在术后轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7.我理解有极小的几率胸背部针刀手术时因解剖结构异常造成气胸、血胸。 8.我理解较小的几率出现术后针眼感染。 9.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复（约5％）。 2）有些病例可能需要多次手术治疗。 3）手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。 |
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