【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473084 什么是编号？
【正 文】
第3页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(六)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 北京大学人民医院 脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 椎体患有椎体肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 脊柱原发肿瘤或转移瘤由于破坏脊柱椎体的稳定性，压迫脊髓及神经根，能够造成病人截瘫，并出现严重的难以忍受的腰背部疼痛，大小便功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着肿瘤外科治疗领域日新月异的发展，使得我们对于肿瘤的了解日益深刻，治疗的方法和手段不断提高。同时，随着对于原发肿瘤患者治疗效果的改善，多种原发肿瘤的治愈率和/或带瘤生存时间不断增加，患者提高生活质量的要求不断提高，通过对脊柱肿瘤合理治疗，可提高脊柱肿瘤病人的生活质量，改善病人的脊髓和神经功能，保持正常的大小便功能，避免长期卧床导致的各种严重并发症的发生，配合原发肿瘤的治疗想方设法延长患者的生存期。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。 2）有些病例可能需要多次手术治疗。 3）术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、脊髓等；颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤；需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。 4）术中、术后骨折。 5）术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 6）术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。 7）术后出血，必要时需二次手术止血。 8）术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 9）术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。 10） 术后胸腔、腹腔、盆腔等深部感染。 11） 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 12） 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 13） 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。 14） 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。 15） 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍，截瘫。 16） 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 17） 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 18） 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 |
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