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　　┃　工程名称　┃┃工程地点　┃┃　检查日期┃　┃
　　
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　　┃　建设单位名称　┃┃负责人┃　┃联系人　┃　┃　联系电话┃　┃
　　
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　　┃工程概况┃
　　
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　　┃工程类别┃使用性质　┃　占地面积m（2上标）┃建筑面积m（2上标）┃层数┃ 建筑高度（m）┃　火灾危险性类别　┃
　　
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　　┃┃　┃┃　┃┃　┃　┃
　　
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　　┃　序号　┃单项名称　┃评定结论┃竣工验收消防检查基本情况和综合评定结论：┃
　　
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　　┃l　 ┃建筑类别、总平面布局和平面布置　┃┃┃
　　
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　　┃2　 ┃建筑内装修防火　┃┃┃
　　
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　　┃3　 ┃防火防烟分隔、防爆　┃┃┃
　　
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　　┃4　 ┃安全疏散与消防电梯　┃┃┃
　　
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　　┃5　 ┃消防水源、消防电源　┃┃┃
　　
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　　┃6　 ┃水灭火系统　┃┃┃
　　
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　　┃7　 ┃火灾自动报警系统┃┃主责承办人（签名）：┃
　　
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　　┃8　 ┃防烟排烟系统┃┃　年　月　日┃
　　
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